作者：葉大敏
對於房顫患者的治療，指南中明確改善預後的兩大要點，
一個為心率控制，另一個則是抗凝治療
。
臨床上我們會常規根據CHA2D S2-VASc評分對房顫患者進行血栓風險評估，其中女性大於等於3分，男性大於等於2分，提示高血栓栓塞風險，需啟動抗凝治療。
但對於75歲以上的極高齡患者，只要發生房顫，都屬於高栓塞風險
。而房顫的發病率隨著年齡的增長逐漸升高，在大於80歲人群中房顫的發病率大於10%，其中大部分是因為房顫併發症才被發現的。
但實際上，大約50%以上超高齡房顫患者是沒有接受抗凝治療的。在2013-2015年，瑞典的一個研究表明，≥75歲房顫住院患者中，37%沒有接受抗凝治療，其中44%沒有抗凝的禁忌症。在一年隨訪後，沒有抗凝治療的人群中缺血性卒中風險明顯增高。
但
年齡增加也意味著出血風險增加
，再加上大多數老年人伴隨著腎功能不全、貧血、週期性發熱、嚴重虛弱等情況，所以在臨床上，在超高齡房顫患者中啟動抗凝治療仍需要慎之又慎。
那對於這類患者，如何選擇合適的抗凝藥物？
在一個META分析中總結了關於新型口服抗凝藥和華法林3期RCT療效對比，一共納入71683人，其中≥75歲的人群佔比31-43%。
和華法林對比，新型口服抗凝藥在各個年齡段有更低的中風/系統性血栓發病風險，在全人群中，大出血的風險也更低。在對大出血風險的亞組分析中，未發現年齡的互動作用。
另一個研究也表明，對比華法林，使用新型口服抗凝藥物，即使不夠規範，對高齡房顫人群（平均年齡84歲）而言仍可有顯著的生存獲益。
顯而易見，對於高齡房顫患者，
新型口服抗凝藥的安全性和抗凝效果更佳
。但是在75歲以上房顫患者中對比不同新型口服抗凝藥和華法林的出血風險和預防血栓效果可以發現，
新型口服抗凝藥在預防卒中和顱內出血風險上顯著優於華法林，但就大出血風險而言，兩者則無區別
。針對不同新型口服抗凝藥分析中，只有阿哌沙班在3個終點都優於華法林。
此外，也有其他研究對比不同新型口服抗凝藥物的安全性和抗凝效果，因為人群異質性問題，結果也有區別（利伐沙班、達比加群都有更低的事件率）。但是在高齡/腎功能不全患者中，仍然建議使用減量的新型口服抗凝藥物。
2020年在NEJM發表的一個研究，納入1086名超高齡（≥80歲）房顫患者，隨機使用減量的艾多沙班（15mg QD）和安慰劑，結果發現使用減量艾多沙班人群的卒中/系統性栓塞風險顯著下降，而大出血風險卻沒有明顯區別。
實際上，對於超高齡人群，仍然沒有一個廣泛共識平衡這類人群的出血和血栓風險。
超高齡房顫患者的抗凝治療仍需要小心，同時應當密切監測有無出血情況，及時調整用藥。
