趙元立教授
NO。1
壹
概述
腦幹海綿狀血管瘤（BCH）是腦幹出血常見的病因之一，因其病變深在，且周圍毗鄰錐體束、腦神經核團等重要腦功能結構
，手術一直是神經外科的難點之一。腦幹海綿狀血管瘤主要好發於腦橋，中腦次之，延髓最少。其症狀主要由畸形血管反覆出血，病變不斷擴大，對腦幹的壓迫逐漸加重而導致。對未出血、病灶較小且症狀不明顯者，常採用保守治療。通常認為以下情況需選擇手術治療：病灶最大徑≥2cm或病灶最大徑
亞急性期進行手術治療效果最好
。目前應用的輔助技術如
電生理監測、多模態的術中神經導航、術中磁共振
等可以有效地輔助術者精準定位病變，選擇合理的手術入路，更加
精準地暴露及切除病灶，減少繼發性腦幹損傷
。
NO。2
貳
典型病例
（一）病情概要
病例1
患者男，41歲，主訴噁心、嘔吐伴面部麻木不適2周。術前查體：雙瞳等大等圓，直徑2。5mm，對光反射靈敏，眼動充分，視力視野粗側正常，左側面癱。術前影像學檢查見圖2。5。1。
圖2。5。1 術前影像學檢查
（二）手術技術（影片2。5。1）
入路選擇：
根據病灶距離腦幹表面最短距離選擇手術入路
，此例病灶接近位於第四腦室底，採用俯臥頭低位枕下後正中入路。
上頭架後導航註冊
，標記橫竇位置。開顱後導航設定好入路角度及路徑。
電生理監測下確認面丘位置
（圖2。5。2）。避開面丘在面丘下三角切開進入。
圖2。5。2 術中電生理監測定位面丘位置
透過
電刺激記錄面神經及展神經支配肌肉的複合肌肉動作電位
，避開對最低電刺激閾值有反應的區域。切開時予以保護，避免損傷。
NO。3
叄
思路點撥
避免損傷面神經核團造成面癱，要保護好腦幹纖維束，以免損傷偏癱、感覺障礙。術中止血採用
低功率電凝供血動脈及引流靜脈
，用止血紗布、明膠海綿或流體明膠止血，減少熱灼損傷。可先吸除陳舊血性液，燒灼瘤組織縮小體積，減少對腦幹的牽拉，沿腫瘤介面分離，分塊切除病變，術中磁共振證實全切病灶，避免術後復發。腦幹海綿狀血管畸形不同於幕上病變，不追求病灶周圍含鐵血黃素浸潤的黃染腦組織切除，避免損傷瘤周正常腦組織。即使考慮異常靜脈，如較為粗大，也
應儘量保留，避免影響腦幹靜脈血迴流而導致嚴重後果
。
NO。4
肆
個人觀點
腦幹海綿狀血管瘤是良性病變，
病變全切除可有效降低再出血率、複發率和致殘率
。對於深在、視角較窄、入路暴露不充分的病變，
術中磁共振可及時發現殘留病變，提高切除率
。經實踐證實，近10%的患者術中影像發現病灶殘餘，而殘餘病灶是術後再次出血的元兇。但鑑於裝置較為昂貴，目前只有少數大的神經外科中心配備。
電生理監測的地位極為重要，腦幹皮層切開前，務必在監測輔助下精準定位面丘，並予以保護
，否則患者術後會出現永久性面癱。腦幹的腦幹聽覺誘發電位、面神經運動和麵神經自由肌電監測可以給術者提供參考。本例患者採用後
正中入路切除腦橋背側海綿狀血管瘤
，術中電刺激定位面丘的確切位置後，避開了重要核團，在第四腦室底離病變最近位置縱行切開表面，完全切除病變。患者術後沒有出現核性腦神經麻痺。
DTI導航可以幫助術者在切除時最大程度避免腦幹纖維束的損傷
。近些年出現的新的輔助技術能夠給術中提供更多的支援。手術中儘量
避免粗暴操作，減少牽拉和灼燒
、充分止血也是術後腦幹功能最少損傷的重要保證。
