01、
前來面診的江蘇女孩叫小遠，剛上大一。她戴著圓框眼鏡，眼神總是朝下，跟在媽媽身後有點膽怯和靦腆。
小遠媽媽填寫的面診資訊顯示，孩子恐懼社交，獨來獨往，與同學合不來，頻頻換宿舍，已有7年以上；
3年來有時會情緒失控，會在家摔東西，甚至動手打過母親，也發生過4、5次自殘。今年出現過嚴重的妄想、幻覺，住院治療後症狀消失，現在仍在服藥、休學，生活缺乏活力和目標。
開始面診後，小遠媽媽說了更多孩子成長和患病的細節。
小遠2歲半之前跟著爺爺奶奶生活，後來回到父母身邊。可上幼兒園中班時，母親懷二胎，又讓爺爺奶奶照顧了好幾年。
換句話說，小遠幼年、童年時期屬隔代撫養較多，跟父母相處的時間很少。媽媽也反省自己對她的關注和溝通不夠，從小很少認可她。即使小遠表達過這個希望，但媽媽的認可方式也很含蓄。
小遠的父親性格比較強勢、獨斷，對孩子的教育方式執意自己說了算，不愛聽取妻子的意見。
而且他被激怒時非常暴躁，甚至難以自控，小遠從小沒少挨他的打。小遠上初中了爸爸還會打她，曾經一腳踹開她的房門，揪起她的頭髮，狠狠地揍。小遠父母之間也很容易發生矛盾，兩人曾在孩子面前大吵，甚至打架。
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“孩子小的時候，我們總覺得孩子叛逆、不聽話，但沒意識到孩子不聽話的原因。其實是我們大人給孩子帶來過傷害”，小遠媽媽的語氣很後悔。
在這樣的成長環境下，小遠很早就出現了性格和人際交往問題。從小學開始她就與同學不合群，經常跟同學發生矛盾，既遭到過欺凌和傷害，她也打過別人。但這些事她回家都不和父母說，極其缺乏親子溝通。
很明顯，那時的小遠已經和父母形成了心理隔閡，不願意向父母傾訴和求助，這主要是父母教育方式不當的責任。
小遠初二時，家裡發生重大變故，爸爸做生意嚴重虧損，經常有債主上門恐嚇他們。出於保護家人，也有夫妻常年不和的因素，小遠父母選擇了離婚，父親搬到了另一個城市居住，跟女兒的溝通更少了。
小遠當時受到的影響很大，不但被上門的債主嚇得不輕，也接受不了父親的離開。她有段時間不願上學，對媽媽的恨意很大，說爸爸打自己的時候媽媽從不保護，只是冷眼旁觀。
小遠媽媽說，“我跟她解釋過，爸爸其實是為了你好，是因為愛你，只是方式不對，但我越說她越生氣。唉，其實孩子當時是需要我的理解，而不是說教，所以她聽著很不舒服。”
“那段時間她爸不在家，我要自己養小孩，照顧老人，應付那些討債的，還有工作，我也很焦慮，就很容易跟小遠發生矛盾。她生氣的時候非常激動，砸過東西，也打過我，她還在我面前自殘過”。
“她憤怒、自殘的時候，我曾經冷漠地看著，也不上前，有時會離開冷靜一下，回來再收拾東西。我怕我過去她會更加激動，而且我當時壓力也很大，心裡也很委屈，對她那樣的表現挺失望的。有時我覺得她是故意激怒我。”
“現在回頭想，我以為我當時那樣做是對的，但其實孩子自殘、生氣的時候，她是很痛苦的，她需要我共情她，跟她道歉，但這些我都沒有做到”。
“她爸出事以後，小遠的學習很受影響，中考只考到了一間藝術學校。她跟宿舍的同學還是合不來，情緒波動也很大。但受到一位老師的影響，她後來變得很有動力和目標，後來真的憑藉自己努力考上了心目中的大學”。
上大學前，小遠跟媽媽說覺得自己心理有問題，需要看心理醫生。“其實她高中時就提過，我也帶她去醫院看過，說是抑鬱症，開了藥，但她不想吃。當時我對這方面的瞭解也不多，以為只需要心理上的調節，就沒有重視”。
這次小遠再提，媽媽才意識到要認真思考這個問題。這次她沒帶女兒去醫院，而是先找了一個朋友介紹的心理輔導的機構，心理諮詢師建議小遠最好先休學一年。
小遠也對自己的狀態缺乏信心，得到她同意後，媽媽辦理了休學手續，並讓小遠跟著這個心理輔導機構的老師做事，希望那邊的氛圍可以起到積極影響。
“本來挺平穩的，情緒變好了。但今年5月她突然有點行為異常，說一些古怪的話。那個心理諮詢師也說孩子更嚴重了，要去醫院就診、吃藥”。
“到了6月，她更加嚴重了，有時莫名其妙地冷笑、傻笑，說有人害她，趴在地板上懺悔，中間有幾秒鐘好像緩過來了，緊緊抓著我的手說趁她現在清醒，讓我趕緊殺了她！”
“那樣子真的把我嚇壞了，我趕緊約好醫生帶她看病，結果她突然出去了一直沒回來，打她手機也沒人接，我都急瘋了。後來是警察送回來的，說她跑到了一個荒蕪的野地，鞋子沒了，衣服褲子都破了洞，神志也不太清晰”。
“我趕緊帶她到醫院，醫生診斷雙相情感障礙，開了藥。但她回家吃了一週就不肯吃了，而且不吃不喝，連洗澡都不去，就是那個木僵狀態。後來在醫院住了20多天，做電休克、輸液、吃藥，終於好起來了，現在還在服藥”。
小遠媽媽說，現在女兒情緒比較平穩，但面臨著一個兩難的問題：馬上又要開學了，小遠覺得待在家很無聊、人生沒意義，希望回校學習；但媽媽很擔心她的病情，考慮是否再休學一年。
我告訴她關於這個難題，我在後面會提出分析和建議。現在請她先回避一下，我跟小遠單獨談一談。
02、
一般來說，患者跟隨家長首次前來面診時，他們對我們機構的理念、診療模式、我個人的經歷都沒有太大瞭解。
小遠也是，“媽媽說你是跨學科的，比較專業，其它我都不知道”。我簡要地作了介紹後，提出讓小遠說一下自己的成長經歷，覺得有哪些事對自己影響比較大，以及困惑。
小遠挺願意敞開心扉的，沒有明顯的牴觸和抗拒。但她神情略微呆滯，語速較快，說話有點機械感，有背書的感覺。
這應該不是她的常態，也不是神志有問題，很可能是她前不久才接受過改良電休克（MECT）的副作用，大腦的反應能力暫時有所下降，後續會慢慢緩解。
她從父親的暴力對待講起，“小時候我掉了一粒米到地上，就被父親大聲斥責，說我浪費糧食。很小的時候，小學體育課，爸爸打電話給班主任請假，然後把我帶到外面，脫掉我的褲子用棍子打我的屁股”。
“初中那一次，爸爸直接衝到我房間，抓我頭髮，把我拎起來旋轉。我報了警，但警察吊兒郎當的，還嚼著口香糖，說我被打很正常，問我是哪個學校的。我報了學校名，他才給我做筆錄，後來又讓我去找婦聯。但我不知道婦聯在哪裡，沒有去。”
小遠還說到了學校的負性事件。“從小學到高中，我經常跟同學鬧不和。小學晚自習的時候，同學拿凳子打我，說我壞話，我挺怕的。小學4年級就開始成績下降了。”
“但因為按學區分配，我初中還是去了最好的中學。一開始換了環境，可以重新開始了，挺努力的，初一成績上升過。但初二爸爸出事，我就學不進去了。”
我說，“那爸爸出事對你影響還是挺大的，可是他對你又打又罵，現在不在家了，你會不會輕鬆一些？”
小遠說，“不會，感覺家裡少了個支柱，像是快塌下來了。我還是會想爸爸，他好的時候對我很好，我很開心，所以他經常讓我情緒波動很大”。
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“至於媽媽，小時候覺得她很冷漠，對我冷嘲熱諷，也不表揚我。現在媽媽好很多了，跟我像姐妹一樣，她改變很大。現在爸爸不在，媽媽要照顧我和弟弟，很不容易，我挺心疼她的”。
總體來說，這部分小遠說的跟媽媽說的差不多，主要是父母的粗暴教育方式、家庭變故，還有在學校遭遇過的欺凌，與同學、老師的衝突等。
可小遠看著是一個很文靜的女孩，不像是那種會惹是生非、經常挑起矛盾的人。按理來說，她不太可能會惹來那麼多老師、同學的針對，到哪個學校學習都被欺負。
於是我問：“你跟同學、老師相處的時候經常有矛盾，最常見是出於什麼事情、原因而發生的？”
“我太敏感了，別人隨口說的話，我以為是針對我的。這是我從高中開始意識到的，應該是從小學4、5年級開始就過於敏感了”。小遠其實有一定的反思和自我反省能力。
“那你意識到這個問題後，有沒有想過辦法解決，讓自己沒那麼敏感？”
“沒有。”
我又問了一個重點，也是疑點。“聽媽媽說，你去了那家心理輔導機構幫忙做事之後，情緒好了很多。為什麼突然今年5月變嚴重了？發生了什麼事嗎？”
小遠沒太猶豫，直接告訴了我，“是因為我喜歡的男孩子把我刪了。我跟他很久以前網聊過，但沒見過面。去年他主動聯絡我，我們在網上又聊了1年，也見過面。”
“我覺得我自己喜歡上他了，有暗戀的感覺，但不知道他喜不喜歡我。後來他要求我做一些事，我覺得是一些很過分的事，我接受不了。我告訴他那樣會讓我很不舒服，還發了很長的文字解釋。結果他就把我刪了”。
小遠似乎並沒有意願說出那是什麼事，有可能難以啟齒。
我說：“這個男孩讓你做的事，觸犯了你的底線，你不願意，他還把你刪了。那說明這個男生可能不是那麼喜歡你、尊重你啊。甚至會不會是渣男？”
“嗯，我懷疑過他是個渣男。但我還是接受不了，覺得自己受到傷害了。他刪了我之後，我經常想起他，悶在房間裡不吃不喝，幻想了很多事，比如世界末日來了，他會不顧一切來救我。”
“大概一個月之後，我就出現幻聽了，聽到那個男生的聲音，讓我去找他，但那時候我不覺得是幻聽。媽媽說我自己出去那一次，其實我就是聽到了聲音，發了瘋似的去找他，坐公交車到郊外”。
小遠把那這次病情發作的過程描述得非常詳細。很明顯，她病情突然加重、甚至出現了幻聽，這主要是重大的心理創傷導致的。
最後，小遠說了現在困惑。“最近我覺得人生很沒有希望，天天在家裡無所事事很無聊，我很想回校上學。我覺得我好得差不多了，也想停藥，但大夫說要先吃著。”
我問：“那你會不會擔心返校後，又比較敏感，跟同學鬧矛盾？還有上課狀態可能會不好？”
“有一點擔心。但我還是有信心畢業的，將來想當一個老師”。
03、
稍作休息後，我把小遠媽媽請了回來，兩人一起聽取我對小遠病情的分析。
小遠有明顯的重度抑鬱發作，又曾在家砸東西、對媽媽動手（很多大夫會認為這是輕躁狂/躁狂發作的表現），很多精神科大夫都會診斷為雙相情感障礙。
而她的妄想、幻聽精神病性症狀一度很嚴重，幾乎完全失去了自知力。有一些大夫或未能很好地識別
情緒障礙伴有精神病性症狀
和
典型精神分裂症
的區別，所以又懷疑她是精神分裂症早期。
但小遠其實並沒有典型的輕躁狂/躁狂發作，也就是覺得自己很厲害、做事過於樂觀、精力旺盛等症狀。她有時暴躁、打人，看似性情大變，其實是大量的疊加性心理創傷被啟用，認為父母對自己造成了很大傷害，所以極度憤怒，行為失控。
而妄想、幻覺明顯是創傷事件所致，而且持續時間較短，經治療後自知力恢復得比較好。情緒症狀得到控制後，妄想、幻覺目前再也沒出現過，這並不符合典型精神分裂症的特徵。
如果從主流精神醫學診斷體系出發，我認為對小遠更加準確的診斷應是
抑鬱症伴激越狀態，偏執型人格改變。
不過，如果先不談診斷，小遠接受過的治療是有意義的，在當時來說也是正確的。對於幻覺、妄想、亞木僵狀態，藥物治療和電休克治療可以及時緩解這些嚴重的症狀，控制住病情，否則很容易出更大的問題。
雖然導致了一定的副作用，加重了學習障礙，但利大於弊。
如果從我們多學科診療模式（MDT）的角度，小遠屬於非常典型的
創傷後應激失調（PTSRD）
，而且疊加性心理創傷非常清晰。
小遠遭受來自父母的疊加性心理創傷很多，從小缺乏父母的關愛、溝通和引導。上面母女倆的敘述已經透露了很多細節，如果到小遠的內隱記憶層面裡去尋找，肯定還有更多。
這樣的成長背景對小遠的性格產生了很大的負面影響。她敏感多疑，總忍不住認為別人針對自己，渾身是刺，出現了偏執型人格。
這又導致她在學校裡不斷跟人發生衝突，又遭受新的心理創傷，性格更加多疑，由偏執型人格發展為更嚴重的偏執型人格改變，情緒波動也更大。小遠自己也對此有所意識了，但她沒有想過應對的辦法。
日積月累的疊加性心理創傷令小遠的情緒症狀越來越嚴重，她承受不住了，在大學前再次向母親求助，意識到自己心理出問題了。
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可就在她的情緒症狀有所緩解時，她又遭遇到一個特別大的創傷。暗戀的男生把她刪了，她完全接受不了，相關心理創傷大量被啟用，情緒崩潰，不吃不喝，再次重度抑鬱發作，還導致了妄想和幻聽。
那她為什麼會那麼在意這個“渣男”？還是因為與父母親子關係不良、情感訴求得不到家人的滿足有關。
尤其是父親與她難以建立親密的親子關係，她過度渴求來自於男性的關注。如果有男性對她好一些、溝通多一些，她就很容易產生心理依賴。
分析了小遠病情的形成過程和根源後，我提出了一些應對症狀和現實問題的建議，也引導她如何理性、客觀地看待父母和同學帶給自己的傷害，降低這些心理創傷對自己的影響，加強自我覺察能力。
最後，我就母女倆最關心的、今年能不能復學的問題提供了建議。
小遠很想回校學習，否則悶得慌，雖然她對復學有一定的擔心，但有信心能面對。媽媽很想陪讀，但無奈學校離得遠，又有小兒子要照顧，所以很擔心女兒出門在外會不會擅自停藥，甚至出現嚴重症狀時會有生命危險。
母女倆的困擾都完全可以理解，這確實是個令人糾結的問題。
我覺得復學不是不能嘗試，但準備一定要充分一些，要把復學的困難預想得多一些、細一些，要知道理性地、暫時地降低自我期待，切忌、切忌想得過於簡單和樂觀。
比如小遠覺得自己好得差不多了，想停藥，此時最好不要這麼做。精神科藥物一旦開始服用，不宜擅自減藥停藥，尤其是小遠的精神病性症狀剛緩解，必須繼續服藥鞏固。
否則撤藥太快，症狀又嚴重了，又要住院了，復學很容易失敗，結果會造成更大的創傷，導致病情加重。從這個角度上看，在減藥過程中，慢就是快。如果想換成副作用比較小的藥，可以跟醫生溝通，但不要擅自做主。
小遠要對自己的學習狀態不佳有心理準備。她服用的精神科藥物，還有不久前剛接受過改良電休克治療（MECT），都有降低大腦注意力、反應的副作用，這肯定會影響學習狀態。
假如復學了，可能上課有點跟不上，有時堅持不了去上課，作業完成效率比較低，甚至掛科，對於現在的小遠來說，這些現象都非常正常，千萬不要焦慮、自我否定。
我對小遠說：“如果你能復學，已經是很大的進步了。反正在家閒著也是全部掛科啊，復學還說不定能過幾科呢，你要學會自我肯定，跟自己最糟糕的狀態比，而不是理想中的自己比”。
還有她的人際關係處理問題，她的偏執型人格改變難以一時扭轉，遇到某些情景還是容易條件發射般地覺得別人針對自己。小遠一定要學會加強自我覺察，儘量不被不理性的感覺牽著走，恢復平靜繼續做該做的事。
如果拿不準別人是不是針對自己，可以找母親傾訴，讓母親幫忙理性分析。所以母女倆保持親密的親子關係非常重要，是防止小遠復發的重要防線。
當然，不排除真的有人會針對小遠。那她首先要自我反省有沒有做得不足的地方，並學會必要時隔離，化壓力為動力。遇到別人的無理要求時，要學會拒絕，態度堅決，把主要精力放在學習而不是人際關係上。
我還說了很多注意要點，在此就不贅敘了。總的來說，如果小遠和媽媽能夠把上面的思想準備，還有相關的現實準備都做好，比如復學前的精神科診查證明等，那麼在安全的前提下，可以嘗試復學。
我還從科學精神心理學的角度，分析了心理創傷的組成，教小遠如何意識到自己的心理創傷又被激活了，並如何理性應對。
小遠說以前出現過自殺念頭，現在沒有了。可如果再次出現了自殺念頭，媽媽的擔心很可能成真，所以她一定要學會不被自殺念頭控制，要意識到自己的痛苦、絕望是心理創傷所致，在這種強烈負性情緒下的決定是盲目的、不理性的，並及時向信任的人求助，緩解這種狀態。
小遠有一點很好，可能是因為就醫和尋求心理諮詢的次數也不多，在這過程中沒有遭受太多二次傷害，所以她很願意說出自己的想法，也很積極地聽取我的分析和建議。
當我說到如果做好了準備可以考慮復學時，她明顯比較興奮，受到鼓舞。但我提示她不要掉以輕心時，她又及時恢復了平靜，身體前傾，更加專注地傾聽。
至少從面診過程來看，這次就診經歷對小遠的鼓勵和積極影響很大，她復學的信心可能更大了，如果她嘗試復學，相信她預計困難時也會更加充分了。
因各種客觀原因，小遠未能接受我們的系統化深度心理干預，但她的媽媽自我反省和改變很大，跟女兒的關係很親密。小遠也很上進、康復願望很強。
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而且，聽說小遠的爸爸這幾年跟她媽媽的關係有所修復，債務危機也過去了，可能回家一起生活。媽媽說一定會與小遠爸爸處理好關係，並引導他理解、尊重、關愛女兒，要用正確的方式表達對女兒的愛。
有了這些有利的因素，再加上我的專業建議，希望小遠能早日回到校園，逐步修復過去的心理創傷，實現目標，成為一名優秀的人民教師。還可以把患病經歷轉化為人生財富，更好地對理解、共情有心理問題的學生，引導他們也走向心身健康！
