俗話說：“人吃五穀雜糧，哪有不生病的？”但還有一類疾病是出生時就存在的，被稱為“出生缺陷”，我們今天討論的唇顎裂便是其中一種，大家通常稱之為“兔唇”。
唇顎裂
你第一次接觸到“兔唇”，是不是因為名人/明星的孩子，不幸地帶著這項特徵出生？
而今年的男團選秀節目中，則有一位名叫韓佩泉的選手，帶著這項特徵度過了一個色彩黯然的、被嚴重區別對待的童年。因為這項“不一樣”，他被排擠、被歧視、被校園暴力……最後不得不過早地離開校園，和奶奶艱難地面對7、8次修復手術。
標題中的：“我和所有人都不一樣，但和所有人都一樣。”來自韓佩泉成名後的採訪。
過去我在公立醫院工作時，接觸了不少唇顎裂孩子。他們多數是一、兩歲以內的寶寶，也有大點的、偏遠山區來的孩子，還有拿著孕期彩超報告來諮詢的媽媽，肚子裡還沒出生的寶寶已經發現了唇顎裂。
多數寶寶過來手術時，會有幾個家長輪流看護；也有的孩子自出生就再沒見過自己的父母，住院時由福利院的護工照顧。
不少唇顎裂寶寶吃不到媽媽的母乳或者吃奶容易嗆，有的很早就開始戴“鼻膜矯治器”，沒滿週歲就要手術修復唇顎裂。生活對他們來說，從一開始就很不容易。我還記得一個十八、九歲的大孩子，帶著打工攢的錢，自己一個人來做二期整復手術。
全球流行病學統計發現，每500~1000個新生兒中，就會有一個唇顎裂寶寶。不同的人種或種族會有一定差異。我國的唇顎裂發病率居中，大概每700個新生兒中就有一個唇顎裂寶寶。發生率是不是比你想象中高了許多？
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PART 01
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唇顎裂是怎麼形成的？
唇裂、顎裂，其實是兩種不同的病變，有不同的病因、候選基因、相關聯畸形和再發風險。由於兩者常同時出現，所以被統稱為唇顎裂。
大家可能不知道的是，唇顎裂可以是多器官畸形綜合徵的部分表現。不過，目前研究認為，70%的唇顎裂和50%的顎裂是單獨發生的，沒有其他器官的異常。
關於唇顎裂的病因，有富有感情色彩的傳說，例如在南非的傳說中，唇顎裂孩子是降臨到這個世界的神；也有憑空想象的傳言，例如認為發生唇裂是因為寶寶媽媽吃了兔肉。其實這些都不是唇顎裂的病因。但是，唇顎裂的確切原因和發病機理，目前尚未完全明瞭。
1
遺傳因素
在胚胎4~6周，面部就開始發育。
整個發育過程涉及胚胎神經嵴的細胞遷移、各面突的生長髮育和正常融合，並受到基因的嚴密調控。透過對唇顎裂患者的基因測序，發現了至少350個候選基因與唇顎裂關聯。除了候選基因外，DNA序列的轉錄和表達過程中，甲基化DNA的構象變化、組蛋白修飾、非編碼RNA（例如miRNA）等也在唇顎裂的發生中扮演了重要的角色。
這方面的研究仍在繼續，希望未來可以藉助這些研究成果降低唇顎裂的發生率，改善其治療和預後。
2
環境因素
除基因調控外，胎兒的面部發育極易受環境因素的影響。比如，母親孕期吸菸、酗酒、藥物和汙染物的暴露等。
不僅如此，孕前母親甚至是父親的這些環境因素也可以作為表觀遺傳標記被傳遞給未來的胎兒，和唇顎裂的發生也有關。在這些影響因素中，有一些可以去除，但也有些是無法完全避免的。
以往大量研究發現，孕期補充葉酸可以降低唇顎裂的發生率。在最新的研究報告中，圍孕期（孕前及孕期）服用含葉酸的多種維生素補充劑，可將唇顎裂（唇裂、顎裂及唇顎裂）的總髮生風險降低40%，僅顎裂的發生風險可降低19%，但單獨補充葉酸似乎沒有幫助。
總的來說，唇顎裂的發生是受遺傳及環境等多種因素影響的。胎兒面部發育過程中的基因調控機制尚不明確，但我們可以主動改變一些環境因素的影響。計劃懷孕的女性可以在醫生的指導下停用與唇顎裂畸形相關的藥物，補充含葉酸的多種維生素補充劑，降低唇顎裂發生的風險。
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PART 02
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唇顎裂可以透過超聲發現嗎？
目前產前診斷唇顎裂的機率並不太高，尤其顎裂很難透過超聲發現。
但產前診斷可以增加產前確診某些綜合徵的機率。如果產前超聲發現胎兒有唇顎裂，需要評估是否存在其他結構畸形。一項研究表明，在具有顎裂、唇顎裂、唇裂的新生兒中，合併其他結構缺陷的比例分別為22%、28%、8%。合併畸形發生率的差異再次說明唇裂和顎裂的發病原因有差異。
我們產前診斷唇顎裂、合併畸形的另一重意義在於——讓父母提前瞭解和調整心理面對胎兒面部異常，為以後餵養、外科手術修復的準備提供時間，並容許父母選擇是否終止妊娠。
而出生後，唇裂的檢查很直觀。一些唇裂的孩子僅在上唇有一個小缺口，而另一些孩子則有一個一直通向鼻腔底部的大裂口。唇裂可以是單側，也可以是雙側。
顎裂有時僅憑目視無法判斷，還需要用手指觸控顎部檢查。根據裂隙的部位和程度，可以是顎的粘膜下裂（顎隱裂），也可能從軟顎一直裂至牙槽嵴，也有單雙側顎裂之分。大多數唇裂嬰兒也合併顎裂（85%的雙側唇裂和70%的單側唇裂合併顎裂）。
唇顎裂分類
除了這些直觀的表現外，唇顎裂還有不少其他的影響，例如：唇顎裂孩子因為口腔閉合不嚴，不僅影響吮吸和吞嚥，還可能影響中耳壓力平衡，引起耳部感染和聽力損失；一些唇顎裂孩子有顎裂語音，吐字不清；唇顎裂孩子還很可能存在牙列不齊、咬合異常，這主要取決於裂隙的部位和程度。
所以，唇顎裂的治療不僅僅是外科手術修復裂隙，還包括聽力、言語、牙齒排列及咬合等方面的干預，是一項涉及口腔頜面外科、整形外科、兒科、口腔正畸科、耳鼻喉科、語音治療等多學科、長時間的序列治療。
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PART 03
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唇顎裂的寶寶，要面臨哪些治療？
唇顎裂患兒家長最希望瞭解的是： 唇顎裂手術什麼時候做？對孩子身體條件有哪些要求？其他治療內容在什麼時候開始？
在手術時間方面，唇裂手術在寶寶3~6月齡，同時具備以下條件時可以手術：
1、體重大於5 kg；
2、血紅蛋白大於100 g·L-1；
3、白細胞小於1。2×109·L-1；
4、不伴有影響手術及麻醉的重要臟器病變，且近2周內無發熱、上呼吸道感染和腹瀉。
顎裂手術儘可能在寶寶9~12月齡完成，並根據裂隙的寬窄、手術醫院的麻醉和術後復甦條件，手術時間可適當延後或提早。
其他涉及的序列治療內容和時間，主要包括以下幾個方面：
唇顎裂序列治療時間表
整個序列過程中，還涉及心理評估和諮詢。以上的這些治療內容，並不是每個唇顎裂孩子都需要。根據不同階段出現的具體問題，再決定需要採取的診斷或治療辦法。
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PART 04
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最後想告訴大家的事
其實，唇顎裂孩子和其他的孩子並沒有什麼不同，每個人生來也都不是完美的，只不過他們的不完美，從出生開始就放在了大家都能看到的位置。
其他人異樣的眼光，或好奇或同情，都可能會給他們帶來不小的心理壓力。雖然唇顎裂可以手術治癒，但是後續漫長的序列治療會一直伴隨著他們的成長。
學會和這種不完美的狀態積極共存，是這些孩子以及他們的照料者非常需要的。建立對這個疾病正確的認知和態度，也是我們可以為他們做的。
資料來源：
1。Introduction to the special issue on orofacial clefts。 Birth Defects Research。 2020； 112：1555–1557。
2。唇顎裂序列治療與關鍵技術的應用。《華西口腔醫學雜誌》。 2017；35（1）：8-17
3。Cleft lip and palate： synthesizing genetic and environmental influences。 Nat Rev Genet。 2011； 12（3）： 167–178。
4。www。uptodate。cn。 Etiology， prenatal diagnosis， obstetric management， and recurrence of cleft lip and/or palate。
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