產後出血是產科最常見、最兇險的併發症之一，也是目前我國孕產婦死亡的首位原因。絕大多數產後出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的，其關鍵在於早期診斷和正確處理。
在第六屆紅房子論壇暨復旦大學附屬婦產科醫院國際婦產科論壇上，來自四川大學華西第二醫院的劉興會教授，向我們講解了產後出血的病因變遷與防治對策。
產後出血病因構成的變遷
近 20 年來，我國孕產婦的死亡率大幅度下降，到 2020 年的時候孕產婦死亡率已降至 16。9/100000，接近中高收入國家的中位數水平。
根據《2021 年全國婦幼衛生監測及年報通訊第 1 期》提供的資料（見下表），全國孕產婦死亡的主要原因仍然是產科出血，但很多產科出血導致的死亡其實是可避免的，因此，如何降低產科出血的發生率就成了我們產科醫生面臨的問題。
而檢視產科出血的死亡構成比發現（見下表，資料同樣來自《2021 年全國婦幼衛生監測及年報通訊第 1 期》），產前出血的原因中，異位妊娠的構成比明顯上升；而在產後出血的原因中，宮縮乏力佔了 50。0%，是最主要也最值得關注的病因。因此，如何提高產科的搶救能力、如何制定一個合理的診療方案至關重要。
產後出血病因變遷的原因
出現孕產婦產後出血病因變遷最主要的原因就是生育人群和產後出血高危人群的變化，包括高齡妊娠和瘢痕子宮再次妊娠等的顯著增加。
隨著 「 二孩政策 」 的開放，大量年齡 ≥35 歲的高齡產婦選擇再次生育，其中很多患者都是既往瘢痕子宮，因此發生子宮破裂、兇險性前置胎盤等的機率也明顯提高。
而產生瘢痕子宮的原因也是多元化的，與 「 二孩政策 」、既往高剖宮產率、反覆人流率以及子宮肌瘤發病率和手術率均明顯相關。
產後出血的預防
劉興會教授指出，產後出血有 「 四最 」：最主要導致孕產死亡的病因；最能夠避免的導致死亡的原因、最容易漏診或忽略的產科問題、最考驗團隊搶救能力的併發症。
1、分級管理：
▲ 規範 「 孕前-孕期-分娩及產後 」 全週期照護體系；
▲ 健全三級診療及高危轉診；
▲ 針對重點人群、重點疾病、重點時點進行防控，其中：
重點人群包括高危妊娠篩查、孕前/孕期防控、高齡孕產婦；
重點疾病包括瘢痕子宮、胎盤植入性疾病、妊娠期高血壓疾病、營養相關疾病、異位妊娠；
重點時點包括妊娠/分娩時機、第三產程管理、產褥期管理。
2、積極處理第三產程：
▲ 強烈建議在第三產程預防性應用宮縮劑，與安慰劑相比預防性應用宮縮劑顯著減少產後出血的發生率和需要治療性應用宮縮劑的比率；
▲ 對於具有明顯高危因素的產婦：如瘢痕子宮、前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多、中重度貧血等，可直接使用強效宮縮劑。
3、規範使用宮縮劑：
第三產程使用麥角生物鹼顯著降低了 PPH≥500 mL 的風險（RR 0。52，95%CI 0。28-0。94）；
顯著減少了治療性宮縮劑的應用（RR 0。37，95%CI 0。15-0。90）；
增加了產後 24-48 小時的母親血紅蛋白濃度（均數差值 5 g/L，95%CI 0。38-0。62）。
因此，劉興會教授指出縮宮素+麥角新鹼是現在預防產後出血效果最好的選擇。
產後出血的治療
針對最常見的產後出血原因，即宮縮乏力，《產後出血預防與處理指南（2014）》中給出的治療方案依次包括按摩及雙合診按壓子宮、積極應用強效宮縮劑（如卡前列氨丁三醇等）、球囊或紗條填塞宮腔、子宮壓迫縫合術、子宮血管結紮術等。
1、合理採用手術止血方式：
宮縮乏力的處理原則是先簡單後複雜、先無創後有創，爭取最快、最簡單、最熟練、創傷最小，具體可參照上述指南給出的治療方案。
一項 2020 年由劉興會教授及其團隊進行的前瞻性佇列研究顯示：髂內動脈球囊阻斷不能改善出血相關結局，術後發熱及醫療費用卻明顯升高。
2、早期液體復甦和及時輸血：
△ 建立有效的產後出血搶救路徑，可快速得到血製品、止血劑；
△ 快速輸血包：依據不同單位進行準備；
△ 以穩定血流動力學為目標的治療方案仍是金標準；
△ 1：1：1 大輸血方案，減少稀釋性低凝；
△ 必要時心肺復甦。
3、多學科快速反應團隊
最佳化區域危重孕產婦救治網路和多學科團隊救治體系；
重視婦產科亞專業及相關專業發展；
保障醫療救治資源配給：血源、藥物、器械等。
小結
為了有效避免產後出血導致的孕產婦死亡，劉興會教授總結提出了她的 「 四早 」+「 四最 」 原則：
團隊作戰原則（早呼救 —— 多人多科）；
止血措施多樣化（早止血）；
儘早輸注血液製品（早復甦）；
提早一步（早評估）—— 必要時儘早切除子宮；
止血措施：最快、最簡單、最熟練、創傷最小原則。
（以上根據劉興會教授發言整理）
策劃：mango
本文首發於丁香園旗下專業平臺：婦產時間
