顧 客 諮 詢 表
基 本 資 料
姓名： 出生日期： 職業： 電話：
聯絡地址： 郵編：
來店指引：
客人簽名：
皮
膚
狀
況
膚色： 血液迴圈：
彈性：﹡良好 ﹡一般 ﹡較差 ﹡差
暗瘡：﹡無 ﹡有__________________________
毛孔：﹡較黑 ﹡白皙 ﹡膚色不勻 ﹡斑點：__________________
油脂分泌：﹡缺乏 ﹡一般_____________ ﹡旺盛____________________
敏感：﹡不敏感 ﹡較敏感：_____________ ﹡非常敏感：__________
皺紋：﹡無 ﹡較淺：________________ ﹡較深：_____________________
眼部情況：乾裂：_______ 唇紋：__________ 輪廓：____________唇紋：______________
身 體 狀 況
身高：______________ 體重：____________________ 體質狀況：_____________________
是否易浮腫：﹡是___________________________ ﹡偶爾：___________________________
消化吸收情況：﹡良好 ﹡一般 ﹡較差
排洩情況：____________________ 次/日 時間：________________________
經期：﹡正常（週期/天數）：___________________﹡不正常：________________________
肝腎功能：﹡良好 ﹡一般 ﹡較差
身體面板：﹡幹 ﹡松馳 ﹡粗糙 ﹡黑 ﹡暗沉 ﹡白皙 ﹡彈性好 ﹡細膩 ﹡柔潤
身體其他病史：___________________________________________
生 活 狀 況
工作時間：_______________ 工作狀態：__________________ 工作壓力：________________
個人愛好：﹡讀書______________﹡電視電影___________﹡音樂___________________
郊遊旅遊______________ ﹡運動_____________________ ﹡逛街____________________
喜愛食物：﹡甜 ﹡酸 ﹡苦 ﹡辣 ﹡淡味 ﹡煎炸 ﹡炒 ﹡燜
﹡燉 ﹡精蒸 ﹡水煮 ﹡根莖害 ﹡紅肉
﹡白肉 ﹡蔬果 ﹡麵食 ﹡米
進食時間：早———————— 中————————— 晚—————————
睡眠時間 ：__________________________ 睡眠質量：__________________________
個 人 護 理 要 求
曾經沙龍護理品牌：
曾經家居護理：
對美容院的期望：
專業護理建議
日期： 諮詢者：
