痤瘡是一種好發於青春期的毛囊皮脂腺單位慢性炎症性面板病,主要累及面部,伴有紅斑、色素沉著及瘢痕等症狀。
目前,痤瘡的發病機制仍未完全闡明,主要認為與皮脂腺過度分泌脂質、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖、炎症和免疫反應等四個方面相關。
由於每個患者的痤瘡嚴重程度各有不同,臨床依據皮損性質將痤瘡分為3度、4級:輕度(Ⅰ級):僅有粉刺;中度(Ⅱ級):有炎性丘疹;中重度(Ⅲ級):出現膿皰;重度(Ⅳ級):有結節、囊腫。
醫生根據分級對患者制定個體化治療方案,以便到達最優的治療效果。
治療痤瘡的藥物主要有維A酸類藥物、過氧化苯甲醯、抗菌藥物、抗雄激素藥物和糖皮質激素,同時還有多種物理與化學治療,包括光動力、紅藍光、鐳射與光子治療、化學剝脫治療。
市面上關於痤瘡治療的方法五花八門,有些治療方法療效尚不肯定,缺乏循證醫學證據支援,個別方法甚至對患者造成損害。
為此,結合臨床指南將藥物使用的注意事項整理出來,以供各位讀者參考。
一、外用維A酸類藥物
1。作用機制:
改善毛囊皮脂腺導管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、預防和改善痤瘡炎症後色素沉著和痤瘡瘢痕。
2。代表藥物:
維甲酸(維A酸乳膏),他扎羅汀,阿達帕林凝膠
阿達帕林凝膠具有較好的抗增生,抗炎症活性,低刺激,高療效,通常作為一線用藥可以有效祛除粉刺、痤瘡。
3。適用範圍:
輕度痤瘡的單獨一線用藥;
中度痤瘡的聯合用藥;
痤瘡維持治療的首選;
4。注意事項:
前清洗痤瘡患處,待乾燥後將藥物塗於患處。如果出現皮損加重的現象,可採取較低起始濃度、小範圍試用、減少使用次數等措施。
5。不良反應:
區域性可能出現輕度面板刺激反應如紅斑、脫屑,伴有緊繃和燒灼感,隨時間延長可逐漸耐受,刺激反應嚴重者建議停藥。
6。用藥交待
避免接觸眼、唇、口腔、鼻粘膜、內眥和其它粘膜組織
避免陽光照曬,這類藥物存在光分解現象,會增加面板對紫外線的敏感程度,應避免陽光照曬或塗上防曬藥品。
特別提醒:
外用維甲酸和阿達帕林為妊娠C類用藥,孕婦慎用,他扎羅汀為妊娠X類,孕婦禁用。
二、口服維A酸類藥物
1。作用機制:
抑制皮脂腺脂質分泌、調節毛囊皮脂腺導管異常角化、改善毛囊厭氧環境從而減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、抗炎和預防瘢痕形成等,是目前針對痤瘡發病4個關鍵病理生理環節唯一的口服藥物。
2。代表藥物:
異維A酸、維胺酯
異維A酸是國內外首選的口服維A酸類藥物。
3。適用範圍:
結節囊腫型重度痤瘡的一線治療藥物;
其他治療方法效果不好的中度或中重度痤瘡替代治療;
有瘢痕或瘢痕形成傾向的痤瘡患者需儘早使用;
頻繁複發的痤瘡其他治療無效;
痤瘡伴嚴重皮脂溢位者;
輕中度痤瘡但患者有快速療效需求;
痤瘡變異型如暴發性痤瘡和聚合性痤瘡,可在使用抗菌藥物和糖皮質激素控制炎症反應後應用。
4。注意事項:
此類藥物均需與脂餐同服,以便增加其口服吸收的生物利用度。療程通常不少於16周,一般3~4周起效。
5。不良反應:
常見的不良反應是面板黏膜乾燥,建議配合面板屏障修復劑使用。
青春期前長期使用有可能引起骨骺過早閉合、骨質增生、骨質疏鬆等,故12歲以下兒童儘量不用。
異維A酸可能引起精神系統紊亂,存在明顯抑鬱症狀或有抑鬱症的患者慎用。
異維A酸可能與良性顱內壓升高有關,與四環素類藥物聯用可能增加此不良反應的發生,避免同時使用。
異維A酸可能與血脂異常有關,包括血清中甘油三酯和膽固醇水平升高,應定期監測血脂水平。
鑑於國外出現使用異維A酸後出現嚴重面板損害的病例報告,比如多形性紅斑,建議患者在出現嚴重面板損壞時應及時到醫院就診。
6。用藥交待
這類藥物具有致畸作用,育齡期女性患者在治療前1個月、治療期間及治療結束後3個月內必須嚴格避孕。
三、過氧化苯甲醯
1。作用機制:
釋放新生態氧和苯甲酸,殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎及輕度溶解粉刺等。該藥可單獨使用,也可聯合外用維A酸類藥物或外用抗菌藥物使用。
2。代表藥物
過氧苯甲醯凝膠。
3。適用範圍:
炎性痤瘡的首選外用藥物。
4。注意事項:
避免輕度刺激反應,建議從低濃度開始及小範圍試用。
過氧化苯甲醯釋放的氧自由基可以導致全反式維A酸失活,建議兩者分時段外用。
5。不良反應:
常見不良反應包括區域性紅斑、乾燥、表皮剝落,呈自限性。
6。用藥交待
藥物對衣物或者毛髮具有氧化漂白作用,應儘量避免接觸。
四、外用抗菌藥物
1。作用機制:
抗痤瘡丙酸桿菌、抗炎
2。代表藥物:
克林黴素,紅黴素,林可黴素,氯黴素,甲硝唑,夫西地酸
克林黴素磷酸酯對痤瘡丙酸桿菌有很好抗菌活性,見效快,易吸收,是治療痤瘡抗菌的首選藥物。
3。適用範圍:
丘疹、膿皰等淺表性炎性痤瘡
4。注意事項:
於外用抗菌藥物易誘導痤瘡丙酸桿菌耐藥,故不推薦單獨或長期使用,建議和過氧化苯甲醯、外用維A酸類(阿達帕林)或者其他藥物聯合應用。
5。不良反應:
較少出現刺激反應,常見面板刺激症狀有紅斑、乾燥燒灼痛等,全身不良反應症狀如腹瀉或假膜性結腸炎等較為罕見。
外用抗菌藥物為妊娠B類藥品,研究證明無致畸性,孕期一般可安全使用。
五、口服抗菌藥物
1。作用機制:
痤瘡丙酸桿菌、抗炎。首選多西環素、米諾環素等四環素類藥物,不能耐受或有禁忌證患者,考慮改用大環內酯類如紅黴素、羅紅黴素、阿奇黴素等。
2。代表藥物:
多西環素、米諾環素、紅黴素、羅紅黴素、阿奇黴素
3。適用範圍:
中重度痤瘡患者首選及中度痤瘡外用治療效果不佳的備選治療方法;
炎症反應嚴重的重度痤瘡患者早期可先使用口服抗菌藥物,再序貫使用口服維A酸類藥,或口服維A酸類藥療效不明顯時可改用口服抗菌藥物治療;
痤瘡變異型如暴發性痤瘡或聚合性痤瘡的早期治療;
4。注意事項:
服抗菌藥物要保證足夠的療程,避免間斷使用,但建議不超過8周;聯合外用維A酸藥或過氧化苯甲醯可有效提高療效,減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產生。
5。不良反應:
四環素類藥物不良反應型別多但相對少見,比如易感女性陰道念珠菌病、消化道不適、光敏反應、色素沉積和良性顱內壓增高等。
與口服維A酸類藥物聯用可能誘發或加重良性顱內壓增高。四環素類藥物不宜用於孕婦、哺乳期婦女和8歲以下的兒童,可考慮用大環內酯類藥代替。
米諾環素可能引起前庭受累(如頭暈、眩暈),罕見狼瘡樣綜合徵和良性顱內壓增高症(如頭痛等),發生後應及時停藥。
六、抗雄激素藥物
1。作用機制:
制雄激素前體生成、作用於面板內雄激素代謝酶和雄激素受體,減少或拮抗雄激素活性作用,從而減少皮脂腺分泌脂質、改善痤瘡。
這類藥物主要適用於女性痤瘡患者。
2。代表藥物:
激素、孕激素、螺內酯、二甲雙胍
3。適用範圍:
伴有高雄激素表現的痤瘡:如皮損分佈於面中部下1/3,可伴月經不規律、肥胖、多毛、顯著皮脂溢位、雄激素性脫髮等;
女性青春期後痤瘡;
經前期明顯加重的痤瘡;
口服抗菌藥物甚至口服維A酸治療反應較差,或停藥後迅速復發者;
二甲雙胍適用於女性痤瘡患者,尤其是伴多囊卵巢綜合徵、肥胖、多毛、胰島素抵抗或高胰島素血癥、經前期明顯加重的痤瘡患者。
4。注意事項:
本類藥物僅適用於女性痤瘡患者
5。不良反應:
服避孕藥可能引起子宮不規律出血、乳房脹痛、噁心、體重增加、靜脈和動脈血栓、黃褐斑等,使用前應評估患者病史及治療史。
在經期的第1天開始服藥有利於減少子宮出血風險。含屈螺酮成分的藥物可減少體重增加的風險。服藥期間要注意防曬,以減少黃褐斑的發生。
螺內酯的不良反應一般呈劑量依賴性,包括高鉀血癥、月經不調、胃腸道反應,嗜睡、頭暈、頭痛,給藥後第1個月內注意監測患者血鉀水平。
螺內酯有致畸作用,孕婦禁用。
七、糖皮質激素
1。作用機制:
小劑量抑制腎源性雄激素分泌,較大劑量有抗炎和免疫抑制作用。
2。適用範圍:
重度炎性痤瘡的早期治療。
3。注意事項:
主要用於暴發性痤瘡、聚合性痤瘡、較重炎症反應的重度痤瘡,療程不超過4周,通常聯合口服異維A酸治療。
八、中成藥
中成藥選擇應根據皮損程度以及證型不同辨證施治。
如屬肺經風熱證,治宜疏風宣肺、清熱散結,此類中成藥如梔子金花丸。
如屬脾胃溼熱證,治宜清熱利溼,如一清膠囊,便秘者可選防風通聖丸,便溏者可選參苓白朮丸。
如屬痰瘀凝結證,治宜活血化瘀、化痰散結,如丹參酮膠囊、當歸苦參丸。
如屬衝任不調證,治宜調和衝任、理氣活血,如逍遙丸、知柏地黃丸等。
九、痤瘡,該如何選擇藥物?
1。輕度痤瘡:
可以單獨選用外用維 A 酸類藥物(阿達帕林)或過氧化苯甲醯凝膠治療。
2。中度痤瘡:
需考慮聯合用藥,常見的聯合用藥方案如外用維 A 酸類藥物(阿達帕林)+過氧化苯甲醯+/-外用抗生素(克林黴素),或過氧化苯甲醯+外用抗生素(克林黴素),注意在應用外用藥物時可小範圍試用,可減少刺激反應,如果刺激反應嚴重者建議停藥。
3。中重度痤瘡:
單純使用外用藥物治療是不夠的,通常需要口服藥物聯合外用藥物治療,因為多種藥物聯用可以覆蓋痤瘡發病機制的更多環節,產生治療的協同作用。可考慮口服抗生素+外用維A酸(阿達帕林)+/-過氧化苯甲醯+/-外用抗生素(克林黴素),或口服異維A酸治療。
4。重度痤瘡:
可考慮口服維A酸+/-過氧化苯甲醯/外用抗生素,也可先口服抗生素+過氧化苯甲醯/外用抗生素後,再口服異維A酸;或口服抗生素+外用維A酸+/-過氧化苯甲醯,口服糖皮質激素也可選擇。
注意以上介紹藥物多為處方藥,必須在醫生指導下使用,切勿擅自購藥使用。
另外 治療痤瘡是一個長期的過程,為了減輕並預防痤瘡復發,通常需要使用藥物維持治療3-12個月,外用維A酸是痤瘡維持治療的一線藥物,也可聯合過氧化苯甲醯或低濃度果酸或功能性護膚品,女性可選擇口服抗雄激素藥物維持治療。常見的痤瘡推薦治療方案見表1。
表 1 痤瘡推薦治療方案
十、 物理與化學治療除了藥物治療外,物理與化學治療也有不錯的效果,如光動力法可抑制皮脂分泌、殺滅痤瘡丙酸桿菌、免疫調節、改善皮脂腺導管角化、預防或減少痤瘡疤痕。單獨藍光照射可殺滅痤瘡丙酸桿菌及抗炎,單獨紅光照射可修復組織。近紅外波長鐳射可抑制皮脂腺分泌及抗炎;強脈衝光和脈衝染料鐳射有利於痤瘡後期紅色印痕消退。化學剝脫術是指透過果酸、水楊酸及複合酸等降低角質形成細胞的粘著性、加速表皮細胞脫落與更新、刺激真皮膠原合成和組織修復和輕度抗炎。
參考文獻
[1] 中國痤瘡治療指南專家組。 中國痤瘡治療指南(2019修訂版)[J]。 臨床面板科雜誌, 2019, v。48(09):65-70。
[2] Oudenhoven M D , Kinney M A , Mcshane D B , et al。 Adverse Effects of Acne Medications: Recognition and Management[J]。 American Journal of Clinical Dermatology, 2015, 16(4):231-242。