腕管綜合徵 （CTS） 指正中神經在腕管內受壓而產生的一種支配區功能障礙症狀，是神經卡壓中較為常見的一種周圍神經卡壓綜合徵。
那麼，作為一名超聲醫師，我們如何去診斷腕管綜合徵呢？
接下來筆者透過一例典型的腕管綜合徵來和大家一起分享診斷思路。
首先來簡單的瞭解腕管的解剖，腕管是一個由腕骨和屈肌支援帶組成的骨纖維管道。
前者構成腕管的橈、尺及背側壁，後者構成掌側壁。腕管頂部是橫跨於尺側的鉤骨、三角骨和橈側的舟骨、大多角骨之間的屈肌支援帶。
正中神經和屈肌腱由腕管內透過（屈拇長肌腱， 4 條屈指淺肌腱， 4 條屈指深肌腱）。
在手掌，正中神經發出的感覺支配第 1 、第 2 、第 3 指和第 4 指橈半側，併發出橈側的運動支配魚際肌。
圖 1 1。 舟骨 2。 頭狀骨 3。 鉤骨 4。 三角骨 5。 豌豆骨 6。 指淺屈肌腱 7。 指深屈肌腱 8。 尺側腕屈肌腱 9。 橈側腕屈肌腱 10。 拇長屈肌腱 11。 掌長肌建 12。 正中神經 13。 尺神經+尺動靜脈
患者，女性， 50 歲，無固定職業，兩個月前左手出現拇指、食指、中指指端麻木感，以中指為甚，夜間症狀明顯加重，深夜可被痛醒兩次，伴麻木和針刺感，腕關節屈伸運動輕度受限，屈腕時伴疼痛感。
發現類風溼性關節炎 10 餘年，既往無高血壓、腎病、糖尿病、甲狀腺疾病、創傷等病史。
查體
Tinel 陽性試驗：敲擊左手腕正中神經處，拇指、食指、中指指端出現麻木感及疼痛感。
Phalen 陽性試驗：屈肘，前臂上舉，左手腕屈曲 90° ， 50 秒後出現手指麻木及疼痛感覺。
超聲檢查
左側腕關節腕管內屈肌腱腱鞘增厚，厚約 2。5mm ，其內探及深約 3。0mm 液性暗區， CDFI 腱鞘內探及豐富血流訊號。
左側腕管處明顯腫脹，腕橫韌帶向外膨出約 4。6mm ，致正中神經受壓改變，受壓處前後徑 1。8mm ，左右徑約 7。1mm ，近端神經增粗，回聲減低，橫截面積約 18mm² ， CDFI 探及豐富血流訊號。
圖2顯示腕關鍵處屈肌腱腱鞘可見增厚的滑膜，周邊可見液性暗區
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影片 1 動態性觀察屈肌腱腱鞘明顯腫脹，腱鞘內滑膜明顯增厚，周邊可見液性暗區
圖 3 顯示腕橫韌帶未見明顯增厚，向外膨出約 4。6mm 。Tra。 大多角骨 Ham。 鉤骨
圖 4 在腕管入口（即豌豆骨水平）作為正中神經橫截面積的測量，正中神經橫截面積為 18mm²
圖 5 在腕關節處縱切正中神經，可見正中神經受壓，遠端和近端明顯增粗。MN。 正中神經 S。 指淺屈肌腱 D。 指深屈肌腱
圖6在鉤骨水平正中神經壓扁率（長徑與短徑之比），接近於4/1
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影片 2 彩色多普勒低速血流成像 （cSMI） 顯示正中神經可見豐富血流訊號
圖 7 剪下波彈性成像 （SWE） 顯示腕管處正中神經硬度增加，約 79。2kPa
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影片 3 動態下觀察發現正中神經腕管水平至前臂遠端由粗到細走形
超聲診斷
1。 左手指屈肌腱腱鞘炎。
2。 符合左側腕管綜合徵。
病例討論
腕管綜合徵指正中神經在腕管內受壓而產生的一種支配區功能障礙症狀，是骨科中較為常見的一種周圍神經卡壓綜合徵。
目前認為病因可能與創傷（特別是腕骨的骨折或脫位）、糖尿病、類風溼性關節炎、甲狀腺功能減退、肢端肥大症、口服避孕藥、妊娠以及職業因素等有關。
在以往臨床診斷中，電生理檢查被認為是診斷金標準，但無法對正中神經周圍結構予以顯示，且無法進一步確定病因，導致應用侷限性較大。
高頻超聲在臨床疾病診斷中得到了廣泛應用，且具有獨到的優勢，尤其是對於腕管綜合徵而言，可清晰顯示正中神經卡壓狀況，並明確病因，能夠為臨床診治提供可靠參考。
當超聲醫師懷疑有腕管綜合徵時，可以從以下幾個方面進行診斷。
1。 正中神經扁平率
正中神經被卡壓位置的長徑與短徑比值即為扁平率。很多學者認為鉤骨鉤水平的正中神經扁平率對臨床診斷具有意義。
查閱文獻很多學者總結的資料有所差別， KeberleM 等人的實驗將診斷標準定為 3。4 ，Buchberger 等人的實驗將診斷標準定為 4。2 ，筆者以張華斌老師的 4。0 作為診斷標準。
2。 正中神經橫截面積
正中神經橫截面積是迄今為止研究最多也較為公認的診斷指標。El Miedany 等研究了不同切面測量正中神經 CSA 的診斷價值，豌豆骨水平 CSA 臨界值為10mm² 時，其診斷 CTS 的敏感度和特異度最高，分別為 97。9% 、 100。0% 。
3。 正中神經彩色多普勒
正中神經的血液供應組成是由神經外膜、纖維束及其之間的交通共同組成。
在正常情況下，正常人的正中神經多普勒超聲不會發現血流訊號（有永存正中動脈除外），正中神經受損時，正中神經的血流狀態會發生一定的變化。
使用高頻多普勒超聲可以發現血流狀態的變化情況，因此對及時的發現正中神經的損傷有很高的價值。
研究顯示當有 2 條或者 2 條以上血管訊號顯示時具有臨床意義。
4。 正中神經彈性超聲
近年來，諸多研究表明超聲新技術剪下波彈性成像 （SWE） 可更進一步評價腕管綜合徵患者正中神經的病變情況。
當 SWE 臨界值為 40。4 kPa 時，敏感度、特異度和準確性分別為 93。3% 、 88。9% 和 91。7% ，且腕管入口正中神經的硬度明顯較高。
5。 腕橫韌帶的掌側位移
屈肌支援帶受壓彎曲成弓形向掌側膨出，在鉤狀骨水平位移＞3。1mm 時有臨床意義。
6。 其他觀察指標
在查詢文獻時發現還涉及到諸多指標，如 MN 的內徑、神經外膜的厚度、腕橫韌帶厚度、縱向壓迫徵（為超聲探頭縱向掃描所見腕管內 MN 壓迫的徵象）及 CSA 差值（腕管平面與前臂近端正中神經 CSA 差值）等都可以作為腕管綜合徵的輔助診斷指標。
小結
綜上所述，超聲可以較準確的觀察腕管綜合徵患者正中神經及周圍結構變化，為病因學及量化診斷提供依據，可以提高診斷的準確率，為臨床治療方案的選擇性提供參考依據。
在診斷的同時超聲醫師應該多方面思考，結合臨床症狀、神經電生理檢查結果進行綜合判斷。
參考文獻：
［1］ 劉曉月陳雪琪呂珂，腕管綜合徵的超聲診斷進展，中華醫學超聲雜誌 （ 電子版 ）2020 年 3 月 第 17 卷 第 3 期；279-280。
