鉤攏現象引發心臟多部位干擾和分離現象
患者女，２８歲，因“ 停經１月餘，發現宮頸病變１天” 要求入院終止妊娠時查體發現心律不齊。既往體健，否認有黑矇、視物模糊、心悸胸悶、暈厥抽搐等症狀。否認藥物過敏史。
個人史、家族史無特殊。
入院後心電圖如圖１～３。
解析：圖１示竇性心律，Ｐ１～１０頻率８３～９１次／分，Ｐ波出現在ＱＲＳ波之後中前，發生了位於房室交界區的竇（房）室分離。
自第５Ｐ開始竇性Ｐ波頻率漸快，Ｐ波遂現於ＱＲＳ之前，此時頻率達到９１次／分，此後又漸慢至８３次／分，具有鉤攏現象特點。
第１１Ｐ波開始下傳心室，酷似心室奪獲，ＱＲＳ波時間略小於其他心搏，其實與最後３個Ｐ波一樣，與室性心律共同激動心室形成“竇室”室性融合波，為室內干擾。所有ＱＲＳ波均＜0。12ｓ。
幾乎每個ＱＲＳ波形態均不一致，１～１０心動Ｒ－Ｒ整齊，與Ｐ波無關，Ｖ１導聯呈ｑＲｓ形態，頻率為８５次／分，為加速的高位的分支型室性心律，其形態有差異是Ｒ波和Ｐ波發生不同時間的重疊所致。
最後４個心動週期的多種形態是竇性與室性心搏在心室內發生融合程度大小不同所致，且室內干擾達到４個構成室內分離的診斷。
圖２第１～７Ｐ波為竇性，頭兩個Ｐ波下傳心室，第２Ｐ波後頻率略減慢時，出現了頻率快於竇性的室性心律，Ｐ波逐漸現於ＱＲＳ的前、中、後，形成了“竇室”房室交界區分離，當室律激動較早逆行傳抵心房且竇性激動未現時便控制心房產生逆行Ｐ波，Ｒ′Ｐ′為0。20ｓ，形成了“竇室”竇房交界區分離。
第７～９Ｐ波及第13、14Ｐ波是竇性及室性激動共同除極心房形成“竇室”房性融合波，為房內干擾及分離，而兩者之間沒有相互抑制，各自規律發生並共同形成融合波，表明在竇房交界區發生了干擾性分離，呈竇Ｐ－融合Ｐ－逆Ｐ表現序列。
圖３呈現逆Ｐ－融合Ｐ－竇Ｐ的序列表現，１～５Ｐ為逆Ｐ，頻率８６次／分，５～７Ｐ為融合波，此後Ｐ波逐漸加快出現於ＱＲＳ波的後、中、前，重現了上述干擾和分離現象。此時頻率９６次／分，後３個Ｐ波均能下傳，後又慢至８３次／分，重現鉤攏現象。
診斷：
① 竇性心律＋室性心律；
② 加速的室性自主心律（部分心動逆傳心房）；
③ 心臟內多部位干擾和分離現象：“竇室”竇房交界區分離、“竇室”房室交界區分離（不完全性）、“竇室”房性融合波及房內分離、“竇室”室性融合波及室內分離。
④ 心電鉤攏現象。
討論
鉤攏現象是一種少見而特殊的心電圖干擾現象，是體內一個生理調節反應性心電變化。
當心髒記憶體在兩個節律點且主節律點頻率較副節律低的情況時，受副節律點的影響，主節律點的頻率逐漸加快，達到或超過副節律的頻率，這便形成了鉤攏現象。
因此是一種正性變時作用的心電變化。本例的室性心律頻率恆定為８５次／分，竇性心律頻率最慢心率為８２次／分，逐漸起動加快時，便出現在ＱＲＳ波的前、中、後及後、中、前，形成了最常見的房室交界區分離。
當Ｐ波在ＱＲＳ之前且達到一定的ＰＲ值時便下傳心室，如此時恰好室性激動傳達便共同激動心室形成室性融合波，單個發生為干擾；若連續發生三個以上的干擾便構成了心室內分離。當竇性激動與心室逆傳同時抵達心房時，便共同除極形成房性融合波。連續三個以上的房性融合波又構成了房內分離。由於兩種心律的頻率接近，而且心室逆傳抵達心房但不能侵入竇房結內，竇房結仍按其頻率發放激動，兩者便在竇房交界區發生干擾。因目前尚不能記錄體表竇房結電圖，故只能透過測定頻率及其參與的房性融合波來判斷。本例的心電圖表現符合上述診斷要求。
本例由於室性心律引發的鉤攏現象，導致了心房內、心室內、竇房交界區、房室交界區諸多部位的干擾和分離現象，且在同一次心電圖記錄中發生，實屬非常罕見。
心電干擾現象在心電診斷工作中十分常見，識別和確診極為重要。雖並無重要的臨床診療價值，但卻可引起心電診斷複雜化或容易造成誤診、漏診。其重要性在於導致干擾現象的副節律點的病因。雖然，本例患者入院後經詳細檢查未查出器質性心臟病的證據，但其心電圖易誤診為交界性心律，遊走性心律等心律失常，故認真鑑別實屬必要。
黃穎潘如寶 廣西醫科大學附屬民族醫院 中國心臟起搏與心電生理雜誌
