術中知曉
精準化麻醉發展的今天，術中知曉仍然是困擾麻醉醫生的一個臨床難題。全身麻醉中偶然的或無意的意識恢復，沒有達到最初的麻醉目標，可能導致術中知曉的發生。術中知曉不但是麻醉醫生而且也成為患者非常恐懼的全麻併發症之一，甚至產生無休止的醫療糾紛，英國資料顯示術中知曉的賠償率為12。2%。2007年美國媒體評出近15年來9大醫療事故之一——術中知曉。
一 術中知曉的分類
經典的記憶系統概念起源於Scoville 和 Milner 在1957闡述的標誌性的系列案例，揭露了內側顳葉在意識形成的重要性。30年後Squire 和 Morgan提出了記憶包括有意識的記憶和無意識的記憶，有意識的記憶包括語言記憶和具體事件（有明確的時間或地點）的記憶，即外顯記憶；而無意識的記憶，患者沒有明確的記憶，即內隱記憶。研究證實沒有明確記憶知曉的發生率高於有明確記憶的知曉，而這類患者大部分沒有明確的主訴，因此造成的心理精神傷害也容易被忽視。
二 術中知曉的危害
有研究統計了發生術中知曉的感覺，幾乎所有發生術中知曉的患者都會聽到各種噪音感到恐懼，有一半以上的患者會感到窒息無力甚至能聽到醫護人員談論手術細節，有接近一半的患者會感到疼痛難忍和絕望無助，還有一少部分人有視覺感知。這些無疑會使患者產生不愉快的感受，對手術麻醉感到恐懼，誘發心理障礙，對醫生產生不信任感，甚至會產生醫患糾紛，加劇醫患矛盾。有一部分患者會引起神經官能症，導致失眠、焦慮和噩夢的發生，影響患者的生活質量。嚴重的造成患者精神傷害，導致創傷後應急紊亂綜合徵（PTSD）的發生。有研究發現術中知曉造成創PTSD的機率高達70%，而有明確記憶的術中知曉更容易造成PTSD的發生。
三 術中知曉的發生率
1、不同國家術中知曉的發生率不同
在過去的十幾年裡西方國家報道術中知曉的發生率集中在0。1-0。2%之間，2009年北京朝陽醫院聯合國內25家大型三甲醫療機構做的一項多中心研究結果顯示我國術中知曉的發生率為0。41%，約為大多數西方國家的2-3倍。據統計國內外各研究報道術中知曉的發生率在0。017-4%之間，如下圖所示，造成如此差異的原因主要有以下幾個方面：
術中知曉的判定具有主觀性：患者回答問題時具有主觀性，調查者判定時也存在偏倚。
研究方法具有多樣性：以多中心的前瞻性觀察研究為主，隨訪患者的數量及隨訪時間點差異較大。
納入患者的一般特徵不同：以擇期手術為主，急診手術的比例及是否納入急診手術等一般人口學特徵不同。
樣本量大小不同：隨訪患者的數量差距較大。
2000-2017年術中知曉的發生情況
2、不同人群術中知曉的發生率不同
研究顯示由於藥物代謝速度較快，兒童較成人知曉率高，年輕女性較男性知曉率高；肥胖患者由於藥代動力學難以預測，知曉率也相對較高。
3、不同手術型別術中知曉的發生率不相同
早在2004年發表在柳葉刀雜誌的研究結果顯示：心臟手術、全麻剖宮產手術及創傷手術術中知曉的發生率會增加10倍。而在2014年英國第五次國家審計計劃（NAP-5）發研究顯示產科是普通手術知曉率的10倍多，整形是5倍多，心血管手術是2。5倍。因此在進行心臟手術、全麻剖宮產手術、創傷手術及整形手術的麻醉時要格外警惕術中知曉的發生。
四 術中知曉的危險因素
英國NAP-5的研究顯示術中知曉有2/3發生在血流動力學不穩定的時期（麻醉誘導期和急診手術），而僅有1/3發生在麻醉維持期。術中知曉的危險因素具體總結為以下三個方面：
1、與患者相關的危險因素
ASA分級Ⅲ級以上者：患者常合併心腦血管等基礎疾病，對麻醉藥物較敏感，麻醉期間為避免血流動力學波動減少麻醉藥物劑量。
有藥物濫用史者：有慢性疼痛史長期服用鎮痛藥物或者濫用鎮靜類藥物者，對鎮靜和阿片類藥物產生耐藥性。
術中知曉發生率較高的人群：兒童、年輕女性及胖患患者。
有術中知曉麻醉史者：這類患者的藥物代謝可能具有個體差異性。
2、與手術相關的危險因素
易發生術中知曉的手術型別——心血管手術、急診創傷手術、全麻剖宮產手術、整形手術及夜間手術。
3、與麻醉相關的危險因素
誘導未使用具有預防術中知曉的藥物，如苯二氮卓類藥物。
肌松藥物過量而鎮痛鎮靜相對不足。
麻醉方法及技術，如採用全憑靜脈麻醉。
麻醉醫師的臨床經驗不足。
五 術中知曉的原因
1、術中知曉發生的根本原因
術中知曉的根本原因是大腦皮質組織內麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時持續性或階段性不足，未能使高階中樞神經系統在手術過程中持續抑制達到意識消失的狀態，即麻醉深度不足。因此維持有效的麻醉深度是預防術中知曉的關鍵。意識消失、痛覺抑制、運動阻滯及不良神經反射的抑制構成全身麻醉的四個重要組成部分，理想的麻醉深度是四個要素的相對平衡，任何危險因素都可能導致麻醉過深或過淺。麻醉深度受到劑量依賴性麻醉作用和手術疼痛刺激之間的拮抗作用（如下圖左）；麻醉過淺會使術中知曉的風險明顯增加（如下圖右）。
2、術中知曉與基因突變
某些罕見的病例經過評估給與麻醉藥物的劑量雖然已經很充足，但是仍有術中知曉的報道。有學者認為可能與某些相關的基因突變有關，即使充足的麻醉藥物劑量也不能抑制術中的記憶，造成知曉的發生，尤其是有術中知曉麻醉史的患者，更是難以用麻醉深度不足來解釋，已經成為術中知曉的危險因素之一。2019年發表在麻醉學的一篇研究報道了與術中知曉相關的27個候選基因及其相關途徑，雖然沒有確定與術中知曉相關的某一單一基因，但是已經成為未來更大範圍的生物學和流行病學研究關注的目標。
3、術中知曉的常見原因
麻醉誘導期：
麻醉誘導期延長：已知或未預料的困難氣道，氣管插管時間過長而未及時追加誘導藥物。
誘導藥物未起效：需要採用快速序慣誘導時誘導藥物未起效過早的進行氣管插管及其他有創操作。
麻醉維持期：
年老體弱、失血性休克或 ASA 評級在Ⅲ級以上：急診創傷及心肺功能較差的患者。
使用了肌肉鬆弛藥但鎮痛、鎮靜相對不足。
聯合麻醉：採用全麻聯合神經阻滯或全麻聯合椎管內麻醉的患者，減少全麻藥物劑量而未監測麻醉深度。
某些短小手術：採用無插管靜脈麻醉，術前未告知患者術中有喚醒的可能。
麻醉復甦期：
加快手術週轉：為了患者術後立即清醒，過早停藥。
術畢突發狀況：術畢待拔管患者意識恢復時，發現傷口滲血而延長手術時間。
4
、術中知曉不常見的原因
個體差異：年輕女性代謝較快，有術中知曉病史的患者藥代動力學難以預測。
儀器裝置原因：輸液泵管路阻塞、斷裂或者藥物用盡未及時更換；揮發罐未及時開啟、藥物用盡或者發生故障。
六 術中知曉的診斷
術中知曉的診斷主要透過術後調查隨訪，目前主要依據改良的Brice調查問卷（如下）。不同的隨訪時間點會影響術中知曉的發生率，各研究隨訪的時間點主要分佈在術後1-3天、術後7-14天，術後30天，研究發現術後30天進行隨訪術中知曉的篩查率會明顯增加，然而究竟延續到多長時間對患者進行隨訪篩查率最高還需進一步探索。
在你入睡之前所記憶的最後一件事是什麼？
在你醒來時所記憶的第一件事是什麼？
你能記起在這期間所發生的任何事情嗎？
在術中你做夢嗎？
對你而言手術過程中發生的最壞的事情是什麼？
你有入睡和覺醒困難的問題嗎？
七 術中知曉的判定
術後透過改良的Brice調查問卷對患者進行2-3次的隨訪，至少3名參與研究的調查人員對患者進行斷定，判定依據如下：
無知曉：無知曉和相關的描述。
做夢：可能跟知曉有關。
可疑知曉：不能回憶知曉相關明確的事件。
明確的知曉：回憶的事件能被參加手術的人員證實。
八 術中知曉的監測
1、
臨床體徵——不可靠
在沒有麻醉深度監測手段之前，麻醉醫師主要透過血流動力學指標（心率、血壓、脈搏）、腺體分泌及體動反應來判斷麻醉深淺。然而血流動力學指標受藥物和患者基礎狀態等多種因素影響，而有腺體分泌和發生體動反應時患者的麻醉深度已經過淺，因此透過臨床體徵判斷麻醉深淺並不可靠。早在1999年發表在臨床麻醉學的研究發現發生術中知曉的病例血壓升高佔15%，心率增快7%，發生體動反應的僅有2%，大部分沒有麻醉過淺的徵兆。
2、
腦電雙頻譜指數（BIS）——監測靜脈麻醉深度
BIS主要反映大腦皮質的興奮或抑制狀態，不僅與正常生理睡眠密切相關，還能很好地監測麻醉深度中的鎮靜成分，但對鎮痛成分監測不敏感。BIS與主要抑制大腦皮質的麻醉藥如硫噴妥鈉、丙泊酚、依託咪酯、咪唑安定和揮發性吸入麻醉藥等的鎮靜或麻醉深度有非常好的相關性，而與氯胺酮、嗎啡類鎮痛藥及笑氣無相關性。術中麻醉深度宜維持於40 -60之間，手術的最後15min推薦深度55-70之間。發表在柳葉刀上雜誌的研究表明BIS可以降低具有高危因素患者術中知曉的發生率；並且多數研究表明BIS還可以降低全憑靜脈麻醉患者術中知曉的發生率，因此在全憑靜脈麻醉和具有術中知曉高危因素的患者應用BIS是有意義的。
3、
呼氣末麻醉藥濃度（ ETAC ）——監測吸入麻醉深度
持續監測ETAC可評估吸入麻醉藥的濃度是否接近最低肺泡有效濃度（MAC）值，即使50%的患者不對傷害性刺激做出體動反應的麻醉藥撥出濃度。MAC與靜脈麻醉藥無關，反映的是吸入麻醉藥物的濃度。不同個體之間乃至個體自身的MAC都不同，取決於年齡、藥物遺傳學、體溫及肌松藥物等。雖然已提出特定麻醉藥物的ETAC低於0。7MAC是合適的警報閾值水平，但尚不明確ETAC大於等0。7MAC能否始終實現催眠和遺忘。國外研究發現ETAC>1。2MAC，95%的人對切皮刺激不會產生反應；國內研究發現吸入麻醉藥的濃度維持在0。7-1。3MAC之間對術中知曉有預防作用。
4、
聽覺誘發電位指數（AEP）——易受干擾
AEP不僅可反映皮層興奮或抑制狀態用於監測麻醉的鎮靜成分，還可以反映皮層下腦電活動，監測手術傷害性刺激、鎮痛和體動等成分。BIS反映的是皮層電活動，是自發腦電位，而AEPindex監測的是誘發腦電位，誘發電位分析時間僅需2-6秒，能很快反映麻醉深度，但是易受其他電器的電波干撓，尤其對於聽力障礙的患者不適用。
九 術中知曉的預防
1、
術前評價——具有危險因素應充分告知
研究發現許多關於術中知曉發生的報道發生清醒鎮靜或區域麻醉的患者中，這與患者與對麻醉技術的不正確期望有關。因此術前應充分告知患者所做的麻醉方法和技術，特別是術中不能避免淺麻醉實施時。當患者具有以下危險因素時應格外警惕術中知曉的發生：
有術中知曉的發生史的患者。
對阿片類或鎮靜藥耐藥。
認定或已知有困難氣道。
認定或已知有血液動力學不穩定的因素。
術中知曉發生率較高的手術型別。
2、
術中預防——減少術中知曉的原因
在麻醉深度不足時，聽覺認知過程可能仍然存在，不恰當的談論可能被患者記住，一旦表現為外顯記憶，患者可能投訴或者藉助法律訴訟，引起醫療糾紛。因此在源頭上警惕術中知曉，避免麻醉深度不足應注意以下幾點：
檢查麻醉給藥系統，確認各種給藥裝置的的可靠性。
誘導劑量要充分，對困難氣管插管患者及時追加鎮靜藥物。
使用耳塞，減少聲音刺激，儘量降低術中的噪音。
術中避免與手術無關的不恰當談論。
3
、術中預防——合理用藥加強監測
合理使用肌松藥物，儘量維持全麻四要素之間的平衡，術前或術中給與有預防作用的鎮靜藥物，對存在術中知曉危險因素的患者實施監測，但是應該綜合判斷，任何麻醉深度的監測手段都具有侷限性，除了加強監測還應該提升麻醉醫師自身的臨床經驗及技能，合理應用麻醉藥物：
麻醉誘導時應用具有遺忘作用的藥物，如苯二氮卓類藥物。
單獨使用吸入麻醉藥時，其濃度至少為0。7MAC。
合理使用肌松藥和鎮痛藥，避免肌松藥物過量。
對具有危險因素的患者實施麻醉深度監測。
4、術後隨訪——對懷疑術中知曉的患者進行干預
術後應對具有危險因素的患者進行常規術後隨訪，透過調查隨訪篩查可能發生術中知曉的患者，主動參與患者的治療過程，向患者進行解釋溝通，減輕患者恐懼焦慮的情緒，同時對患者後續的康復治療進行如下建議：
進行有效的溝通，對患者術後進行多模式鎮痛，儘量減輕術後的疼痛，幫助患者建立對疼痛的新的感知。
改善患者的睡眠，發生術中知曉可能導致嚴重的失眠焦慮，影響患者的愈後，制定改善患者睡眠質量的方案。
早期進行心理干預，一旦發現患者出現PTSD的跡象，應請心理醫師進行干預治療，指導患者及時調整心態。
《全身麻醉期間過敏性休克帶來的挑戰》
《圍麻醉期全身麻醉突發過敏性休克的危害》
