精神科疾病中精神分裂症是比較常見的一種疾病，約佔我國住院精神病人的50%左右，慢性精神病院病人的60%左右。精神分裂症是一組常見的病因尚未完全闡明的精神病，病程多遷延，其發病主要表現為思維、感知、情感、認知及意識行為等多方面的障礙和精神活動與環境的不協調。其發生不僅影響病人生活工作，同時也給社會家庭帶來沉重負擔。20世紀50年代以來，隨著抗精神病藥物的廣泛應用，臨床緩解率有明顯提高，但是精神分裂症病人長期結局並不理想，多數殘留有陰性症狀，社會功能不同程度受損，因此，分析哪些因素影響精神分裂症的預後，有助於實施干預，故本文就首發精神分裂症預後影響因素作一簡述。
1、患者一般情況與預後
患者的年齡、性別、出生胎次、職業、婚姻、性格特徵、家庭背景均與預後有關。目前普遍的觀點是病人起病年齡越小，其預後越差。精神分裂症的發育理論認為，個體病前的某些因素和特徵，能幫助個體克服精神病態的影響。而病前職業功能水平的高低，通常是獲得技能高低及自身素質基礎好壞的標誌，與教育程度、智力水平及職業狀況等互為因果，有研究表明病前教育程度、智力水平、職業功能水平越高預後越好。而病人本身的某些性格特徵也有助或者不利於疾病的恢復。
2、家族史與預後
有學者在2年的隨訪中得出結論，家族性精神分裂症較散發性精神分裂症的穩定性差，復發者多，可能與家族性精神分裂症自知力恢復差，服藥依從性不好等因素有關。學者的研究結論也不盡相同，李成林將病人家族中有無一、二級親屬精神病的分為散發性和家族性精神分裂症兩組，研究結果發現兩組在發病年齡、住院次數、復發次數、誘發因素、病前性格、臨床綜合徵、療效及目前社會功能方面均無顯著性差異。
3、疾病特點與預後
Crow1980年首先將精神分裂症分為陽性和陰性症狀兩大類，即以陽性症狀群為主的稱為Ⅰ型，以陰性症狀群為主的稱為Ⅱ型。以陰性症狀為主要表現的分裂症預後不良已眾所周知。近年來，有關陰、陽性症狀的發生機制、對神經阻滯劑的反應及其與預後的關係研究認為，以陰性症狀為主要表現的精神分裂症病人常存在腦結構的異常、多巴胺功能低下及對神經阻滯劑反應不佳，預後不良。起病較急者症狀常較突出，易被旁人注意，較早接受醫療干預，這亦可能是預後較好的原因之一。起病急，治療及時預後較好。而有攻擊行為的病人則可更可能妨礙他們獲得家庭社會支援而使其處於更為明顯的社會隔離狀態，不利於預後。
4、病程特點與預後
Johannessen等研究發現首發精神分裂症患者的DUP（duration of untreated psychosis，未治療的精神病期）越短，預後越好。研究發現短的DUP和病前好的社會功能與好的治療反應有關，提示早期的抗精神病藥治療是非常重要的。Tirupati等研究了DUP與多年未治療的精神分裂症病人治療結局的相關性，也得出了同樣的結論，即較長的DUP與較差的預後有關。Harris等研究發現DUP超過3個月時，精神狀況、生活質量、社會和職業功能顯著差；DUP超過1年，顯示較差的結局。
5、生物學因素影響
較多研究提示，多巴胺和去甲腎上腺素（NA）等活動增加，易導致精神分裂症復發。在對於一些神經化學物質、神經內分泌和神經形態學研究發現，它們還可能預測病人對抗精神病藥治療（neuroleptictreatment，NT）的反應，從而對於復發產生影響，即：①神經化學物質：對血漿高香草酸（pHVA）的測定表明，對於NT有反應的病人與難治性病人相比，前者在治療前pHVA水平較高。②神經內分泌：用藥後血清催乳素（PRL）濃度相對低者易復發。③神經形態學：腦結構異常如腦室擴大、皮質及皮質下萎縮可能提示對於NT反應不佳，雖然兩者關係尚不確定，但難治性病人常有腦結構異常。④藥代動力學：病人對NT的不同反應，可能是不同的藥代動力學的反映。比如在氟哌啶醇治療中，其無活性的代謝產物血漿濃度越高，療效越差。此外，有2年的隨訪研究發現：事件相關電位（ERPs）中NA的延遲很可能是在藥物維持治療下的緩解期預測精神分裂症復發的神經心理學指標，復發者較未復發者有明顯的NA峰值潛伏期的延遲。
6、神經心理缺損與預後
諸多研究提示神經心理缺損可預測精神分裂症病人對治療的反應。Goldstein將81例首發精神分裂症病人和分裂情感病人分為治療有反應組和治療無反應組，並比較兩組的神經心理測查，結果顯示，治療有反應組顯示較高的言語智力評分和閱讀評分，而韋氏成人智力的某些方面、威斯康星卡片分類測驗的持續反應數降低。治療有反應組較治療無反應組前額葉體積增大。提示神經心理缺損與精神分裂症病人治療的反應有關。
7、藥物治療與預後
從第一個抗精神病藥氯丙嗪誕生至今已過了半個世紀，目前臨床藥物治療包括經典抗精神病藥和非經典抗精神病藥。前者對控制陽性症狀有效，但對陰性症狀則療效不佳，不良反應多見。後者對於陽性、陰性症狀均有效，且不良反應較小，故而藥物依從性優於前者，可能是服用後者複發率較低的原因之一。首次住院療效正是反映早期系統規則生物學治療的成果，以緩解症狀，防止復發目的的早期治療阻止疾病的進展並改善長期預後。臨床大量統計資料表明，大多數精神分裂症的復發與自行停藥有關。堅持維持量服藥的病人複發率為40%。而未堅持維持量服藥者複發率高達80%。我國精神科專家一致認為，病人對治療的不依從或部分依從是導致精神分裂症復發和再住院的最主要因素。
8、季節變化影響
精神分裂症病人常有周期性行為紊亂，並且還有一定的季節性，如躁動不安、攻擊或暴怒等等。有觀點認為，春季精神疾患多發的原因主要是因為春季冷空氣活動頻繁，氣溫高、低，天氣晴、雨和氣壓高、低等變化無常，容易影響人的情緒，加上天氣轉暖，代謝進入旺盛期，引起人體的一些內環境和內分泌活動發生變化。
9、物質濫用與預後
許多研究發現大約一半達到精神分裂症診斷標準的病人同時也符合物質濫用的診斷標準。多數研究認為精神分裂症合併物質濫用者的複發率遠遠高於未合併物質濫用者。據報道，持續使用酒精或其他精神活性物質對於精神分裂症病人的結局是一個不利因素。最常見的物質濫用為酒精濫用，患病率為17。4%和34。6%。從具體的成癮物質方面考查，在現在和既往住院精神病人中為了達到心情愉快、放鬆和消除煩悶而使用酒精的為45%～60%。
10、社會的偏見和歧視
精神分裂症病人大腦功能紊亂，精神活動異常，特別在幻聽、幻視、妄想等精神症狀支配下，發生傷人、自傷、自殺、毀物行為，破壞家庭、社群、工作單位的和諧和正常秩序，給家人、鄰里、同事造成傷害，甚者影響社會治安。社會輿論對他們懷有恐懼、不理想、不寬容的心理。他們為保護自己，對周圍人敏感、多疑，存有敵意，孤獨、退縮，脫離現實，人際關係緊張，而學習、工作、家庭遭受排擠或挫折，生活質量下降。一方面他們必須面對精神症狀本身帶來的各種痛苦，另一方面不得不忍受社會對他們的誤解而產生的種種偏見。當他們不能正確對待及處理生活中的事件及相關的社會矛盾時就會復發。病人及家屬對疾病恥辱感是阻止病人康復的一大障礙。這種歧視來源於社群人群和醫護人員，表現在對病人的態度，就業、升學、住房、婚姻等生活的方方面面。這種歧視嚴重妨礙了病人與社會接觸，給病人的心理造成極大的負面影響，有可能導致病人社會功能的退化、疾病復發甚至出現消極自殺行為。這種恥辱感的成因一方面可能來源於病人本人的心理認知，另一個重要的原因是社會公眾對疾病的一貫看法和態度。
11、家庭、社會關愛與預後的關係
社會心理學研究指出，家庭社會情感表達對於精神分裂症的療效及預後起著至關重要的作用。HaroahFM等提出，精神分裂症病人普遍存在著來自外部環境的易傷害性，其中來自於家庭成員的情緒氣氛和行為表現對病人的預後有著重要的影響，家庭成員對病人的責難敵意及過度的情感介入往往是導致復發的重要原因。有研究表明，家庭的過度指責和過度包涵都會影響病人病情。國內李淑然的研究就強調了家庭照顧對精神病病人預後的重要性。
家屬雖然長期承擔著對病人基本生活的照料任務，卻往往不知道如何照料病人，如何對待病人的異常言行和如何提供良好的家庭治療環境。同時，對病人家屬而言，照料精神分裂症病人本身就是一種相當沉重的精神負擔，他們常常表現出焦慮、內疚、煩惱和沮喪等情緒反應，不能正確對待病人的異常行為。有的是過分地關注和保護病人，減少了病人與社會的接觸，使病人複發率大大增加。研究說明，與配偶共同生活的病人，複發率較低，而離婚和獨身者複發率較高。被朋友、鄰居和家庭歧視，工作機會減少，會使病人病情加重。
綜上所述，影響首發精神分裂症預後因素較多，為了首發精神分裂症病人有良好的結局，我們可以透過各種方式進行適當的干預，從而促進病情的恢復，社會功能的保持。
精神分裂症的干預：
首先，可以組織康復期病人學習與精神疾病相關的科普知識，瞭解抗精神病藥物的作用和治療過程中的藥物不良反應，減少因藥物不良反應而出現的緊張心理狀態，提高病人對精神疾病的認知能力。強化堅持服藥的重要性，不要認為精神症狀消失病就好了，不用服藥或認為長期服藥會使腦子變壞了，更不要存僥倖心理，從而加強病人服藥依從性。
其次，可以對病人及家屬進行心理干預，這樣能促進患者和家屬規則就醫以對精神疾病有正確的認識，預防復發，增強服藥依從性和提高生活質量，促進病人康復。國內外許多對精神分裂症病人家庭的研究表明，對患者家庭的心理教育，可減少來自社會生活中的不良應激和家庭情緒表達，降低複發率。
第三，加強社群防治，要早期發現病人，早期治療，預防復發，必須在社會建立精神疾病的防治機構，在基層醫療保健組織普及精神疾病的防治知識。最後，開展各種社群康復措施如家庭治療，生活技能訓練，精神衛生知識宣教，從而促進首發精神分裂症患者社會功能更好的恢復及保持，減少復發機率，延緩病情的程序。
本文作者：石家莊市第八醫院精神科醫生 張慶彬
