隨著生活水平的改善和物質條件的極大豐富，肥胖症及其所合併的代謝性疾病越來越成為威脅人類健康的重要因素。中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）表明中國18歲及以上居民超重率和肥胖率已分別達到34。3%和16。4%，中國的肥胖人口總數高居世界第一位
［1］
。目前，減重代謝外科手術（metabolic and bariatric surgery， MBS）已成為對肥胖症及其合併代謝疾病最為持續有效的治療方法並呈持續增長態勢，手術人次數顯著增加，腹腔鏡胃袖狀切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG）佔比更是超過60-80%，成為最常實施的MBS術式
［2-4］
。
日間手術是對符合手術適應證的病人，在1~2個工作日內安排病人的住院和手術，術後短暫觀察後辦理出院。根據我國日間手術合作聯盟對日間手術的定義：病人需在24 h內完成入院、手術或操作、出院，但特殊病例由於病情需要可延期住院至48 h。由於肥胖及代謝疾病病人往往同時合併多個系統代謝異常，作為相對特殊病例，住院時間可延至48 h
［5-6］
。日間手術在西方國家開展已較為普遍，美國>80%的擇期手術採用日間手術方式完成
［7］
。對2015-2016年來自於美國代謝與減重外科質量控制資料庫（metabolic and bariatric surgery accreditation and quality improvement program， MBSAQIP）的188，806例LSG病人的研究表明，50%以上病人的術後住院時長低於48h
［8］
，同時段29，588例重度肥胖合併代謝綜合徵行LSG病人的平均住院日為2±2 d
［9］
。MBSAQIP日間手術中心（ambulatory surgical center，ASC）指南的研究指出97%的MBS病人為低風險分級，可考慮行日間減重手術
［10］
。來自於MBSAQIP對2015-2017年日間MBS手術的研究表明，日間手術並不增加MBS術後併發症率、再手術率與再入院率
［11］
。MBS術後第一天出院的安全性與有效性已為多個臨床研究所證實
［7-13］
。來自於我國減重與代謝資料庫的研究表明我國MBS病人術前平均BMI為37。6，LSG住院時間中位數為7-9天，術後住院時間中位數為4-5天
［2-3］
。我國日間MBS尚處於起步階段，與國外相比存在一定的差距
［14-15］
。因此，總結現有文獻和臨床經驗，在保障醫療安全和質量的前提下，制定LSG日間手術專家共識，對於規範LSG日間手術的開展，高效率利用現有醫療資源，促進我國減重代謝外科的健康發展具有重要的意義和社會價值。
在國家衛健委能力建設和繼續教育外科學專家委員會減重與代謝外科專業委員會、中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會、中華醫學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組及中國康復醫學會減重與代謝康復專業委員會的共同組織下，由共識意見起草專家組（學會委員、個人年MBS手術量≥50例、LSG佔比≥60%）在系統文獻檢索基礎上分別於2019-2021年在上海、北京共進行了4次專題研討會，在充分討論、修改基礎上確定關鍵問題，由共識專家委員會進行無記名投票，投票同意率＞70%者視為透過，在此基礎上彙總制定本共識，見表1。相信本共識的制定將為我國LSG日間手術的規範化開展提供重要參考與幫助。
1。 LSG日間手術體系的建立
1。1 設施
開展LSG日間手術應在具備專業日間減重醫護團隊、且年LSG手術量≥200例的三級以上醫院開展。醫院應根據實際情況設立日間手術室或日間手術中心，醫院職能部門負責其日常的管理、安全與質量監督。MBS日間手術設施既要為病人提供方便、快捷、高效、安全的醫療服務，又要創造舒適、安靜的就醫環境。應包含綜合服務區、日間手術區和日間病房
［16-18］
。設計過程中應充分考慮肥胖病人、醫師及工作人員的需求，特別是病床、手術床以及轉運床的承重能力，病人所需的超大號病服以及能滿足稱重需求的體重秤等，提供適應日間MBS診療以及安全保障所需要的設施裝置。此外，對於業已建立完善的醫療質量和安全管理體系以及臨床標準流程、具有LSG手術必須的硬體設施、減重醫護團隊配置完善、年LSG手術量≥200例的獨立運營的日間手術中心，也可酌情開展日間LSG手術。
1。2 執行與管理
LSG日間手術的管理主要包括集中管理、半集中管理與分散收治模式，可根據醫院實際情況進行選擇，綜合性醫院一般多采用集中收治模式，由專門科室負責日間手術的運營。執行流程包括外科門診進行診斷與篩選、MDT聯合門診（或相關學科門診）評估、麻醉門診評估、手術預約、術前宣傳教育、入院手術、術後監護觀察與安全性評估、出院及術後隨訪等步驟
［19-22］
。包括MBS外科、內科（內分泌、心血管、消化科等）、麻醉科、營養科、心理科等在內的多學科術前評估對於準確評估病人狀況具有重要意義。具體LSG日間手術執行模式一般為病人在門診完成全部術前檢查和麻醉評估後，在日間手術中心預約住院。一般手術當日上午辦理住院並完成手術，術後觀察並第二日辦理出院，住院時間不超過48小時。
1。3 手術團隊建立
MBS日間手術團隊是開展LSG日間手術的基礎，應由MBS醫師、麻醉醫師、護理人員及日間手術管理者等共同組成
［15］
。管理團隊需制訂日間手術執行規則，隨時關注日間手術的執行狀態，發現問題並及時協調處理，日間手術中心負責人和護士長負責全面日常管理。
開展LSG日間手術的醫師必須經醫院手術管理委員會審批和授權開展相應等級日間手術，並定期進行技術能力評價與再授權，實行手術醫師資質動態化管理。
LSG手術醫師准入標準：（１）具備高年資主治醫師以上職稱（２）熟練掌握MBS相應手術技術，經驗豐富，能處理相關併發症和各種應急情況，個人減重手術經驗≥5年，年手術量≥50例。（３）具有良好的醫患溝通能力。（４）遵守日間手術各項管理制度。
2。 LSG日間手術病人的選擇
選擇適合日間手術的病人實施LSG對於LSG日間手術的開展至關重要。在MDT評估基礎上應由MBS醫師對病人的情況進行最終的把關，確定術式選擇與手術實施的方式
［10，23-25］
。
2。1 LSG日間手術適應症：行LSG日間手術病人除滿足中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019 版）手術適應證外
［26］
， 還建議滿足：⑴ 年齡：18-60歲。⑵ 術前BMI≤40。⑶ ASA評分：≤3。⑷ 合併輕度代謝性疾病，處於可控制狀態。⑸術前完成MDT評估。⑹ 出院後就近具備三甲醫院就診條件。⑺ 具有可靠的聯絡方式。
2。2 對於具有以下情況之一者，不建議行LSG日間手術：⑴ 修正手術，既往有大型腹部手術史。⑵ 一般情況差，伴有臟器功能衰竭或病史，無法耐受受術。⑶ 胰島素依賴糖尿病。⑷ 嚴重貧血且難以糾正。⑸ 未進行糾正的嚴重OSA。⑹ 存在凝血功能障礙或正在進行抗凝治療。⑺ 透析、懷孕、哺乳、伴有精神心理障礙、吸毒、酗酒及依從性差病人。⑻獨居、缺乏陪護照顧病人。
3。 LSG日間手術的實施
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在循證醫學證據指導下，透過圍手術期的多學科合作，降低外科應激及對機體生理功能的影響，進而達到縮短住院時間，促進病人康復，實現病人預後改善的一種理念與方法
［27］
。將ERAS理念應用於減重外科領域被稱為加速康復減重外科（enhanced recovery after bariatric surgery， ERABS），基於ERABS理念實施LSG並貫穿於整個圍手術期過程中是LSG日間手術開展與成功的重要保證
［28-36］
，
。
3。1 術前階段 可分為入院前與手術前兩個階段。
入院前的2~4周為入院前準備階段。病人應禁菸戒酒，一般需禁菸3~4周，以減少術後併發症的發生。入院前2~4周可開始低熱卡或極低熱卡飲食，並注意多種維生素與微量元素的補充
［37-40］
。對於是否應該行術前減重存在一定的爭議，但國內多數專家（68%）認為術前減重對於行SLG日間手術者意義不大
［36-41］
。針對各種肥胖相關的代謝性疾病應給予積極治療以達到最佳控制狀態，特別是對於合併梗阻性呼吸睡眠暫停（Obstructive sleep apnea，OSA）的病人要進行呼吸與睡眠的監測，必要時給予正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）2~4周甚至更長時間以提高手術的安全性。預康復訓練和鍛鍊有助於提高病人對手術的耐受並促進術後恢復
［37-39］
。與病人及家屬術前的充分溝通同樣十分重要，尤其是需充分告知 LSG 日間手術開展的流程與方式，已取得病人及家屬的支援與配合
［28］
。
手術前的1~2 d為手術前階段。手術前需要避免禁食時間過長，術前6 h仍可進食，對於非2型糖尿病（T2DM）病人術前2 h可口服等滲含糖流質約400 mL，有助於緩解焦慮，減輕術後胰島素抵抗，減少機體的分解代謝。所有病人術前均無必要進行常規機械性腸道準備，以減少對胃腸道動力與體液代謝的影響，肥胖是發生VTE的高危因素，採取機械與包括低分子肝素在內的藥物預防血栓形成的措施非常必要。在面板切開前30~60 min應預防性使用抗生素
［36-42］
。術前無必要放置胃管，可採用地塞米松、昂丹司瓊等藥物預防術後噁心嘔吐（postoperative nausea and vomiting ， PONV）的發生
［37-43］
。
3。2 術中階段 胃袖狀切除（sleeve gastrectomy， SG）日間手術均應採用腹腔鏡或機器人技術完成，以儘可能降低手術本身對機體生理功能的影響
［26］
。術中胃切緣應常規縫合加固，縫合方法以連續全層與漿肌層縫合為主。不常規進行美蘭測漏，手術時間一般應該控制在2h內。減重手術麻醉屬於困難的麻醉，應實施氣管插管全麻，可視喉鏡有助於實施插管。麻醉中應少或儘可能不使用含阿片類的藥物，避免中心靜脈置管，麻醉過程中進行非創傷性監測，及時調整麻醉深度，根據需要加用神經肌肉阻滯劑。麻醉中使用短效鎮靜及肌松藥有助於病人術後的快速復甦。氣道管理與通氣管理對於手術本身及術後恢復具有重要意義，採取保護性肺通氣可顯著減少術後肺部併發症的發生。液體的輸入量需要嚴格控制，一般手術當日輸液量<2500 mL。術中應採用主動或被動的保溫設施，保持病人體溫>36℃，避免低溫發生
［37-40］
。對於手術中是否應常規放置腹腔引流管、導尿管存在一定的爭議，多數專家認為可以不用常規放置腹腔引流管（64%）與導尿管（60%），但贊成票數未達到共識標準。
3。3 術後階段 可分為手術後與出院後2個階段。
手術後至出院前為手術後階段。為提高LSG日間手術的安全性建議病人在日間病房觀察一晚後出院，以對病人進行必要的監測、教育以及治療時間
［41］
。共識組專家認為LSG術後最主要的不適是術後噁心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）（60%）以及上腹部疼痛不適（28%），術後當天最應該處理的是POVN以及疼痛（60%）。因此採用包括口服非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS）等各種非阿片類鎮痛藥、區域性浸潤性麻醉或腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane，TAP）鎮痛等方式進行多模式鎮痛是LSG日間一個重要環節，有助於術後病人的快速康復，但須警惕NSAIDS有可能導致吻合口潰瘍及胃切緣出血
［38，42］
。多數專家不主張常規使用術後鎮痛泵（64%）。採用聯合用藥方案（常用昂丹司瓊聯合地塞米松）控制PONV，對於促進病人的早期康復具有重要意義
［43］
。LSG術後2~4 h即可鼓勵病人開始口服清流質，應遵循循序漸進、少量多次的原則。在疼痛控制的情況下，鼓勵病人術後4~6 h開始下床活動。可根據病人情況決定是否繼續
抗血栓
措施。即使肥胖病人未合併OSA，術後適當給氧也有助於機體康復。對伴有OSA、BMI≥50、術前應用持續氣道正壓通氣（CPAP）的病人應密切監測呼吸，若出現呼吸窘迫應立即給予CPAP。對於肥胖合併低通氣綜合徵（obesity hypoventilation syndrome，OHS）病人，可使用無創
雙水平正壓通氣
（bi-level positive airway pressure，BiPAP）支援
［37-38，42-46］
。
雖然LSG日間手術的安全性已為多個國外臨床研究所證實
［7-13］
，但包括胃漏和出血仍是臨床外科醫師最為關注的併發症。保證病人的手術安全是LSG日間手術得以開展的重要保證，嚴格掌握病人的出院標準對於保證手術安全與提高手術效果具有重要的意義。對於滿足下列條件者可以考慮出院：⑴ 一般狀況良好、疼痛可控、無明顯噁心嘔吐、能夠很好耐受清流質、可以自主活動、正常排尿；⑵ 體溫<37。5℃、心率 <100次/min、氧飽和度>95%；⑶ 術後血紅蛋白無明顯下降、白細胞計數<14×10
9
/L、C反應蛋白（CRP）<100 mg/L並對出院有信心
［10，23，47-48］
。
並不是所有的LSG日間手術均能按計劃完成，日間手術未能按計劃完成率約在8-30%
［25］
。在發生術中發現手術複雜，手術時間超預期（>3小時）；術中發生意外併發症；達不到出院標準情況下應將LSG日間手術病人及時轉為常規住院狀態，以保證手術的安全與效果。
出院後階段應有固定人員對病人進行密切隨訪觀察。病人應有家人或朋友陪護，具備條件者可在醫院周邊範圍內住宿，以方便一旦發生意外情況的即使處理。出院後1周內MBS團隊應與病人至少每 24-48 小時聯絡一次，術後第一週病人來院複診。一週後可按現有LSG常規臨床路徑密切隨訪，並按MBS手術要求進行終身的定期複診。應注意維生素、微量元素等的補充，對術後血糖等代謝仍然處於異常狀態病人仍需要繼續進行相應控制
［37-40］
。
4。0 LSG日間手術必須建立完善的質量與安全管理規範，以保證病人的手術安全與效果
4。1 LSG日間手術診療流程的建立
應建立標準化、規範化和程式化的LSG診療計劃，提高手術安全與質量。診療流程應包括術前診斷、多學科評估、手術指徵、術前檢查、麻醉管理、護理措施、出院指徵、出院隨訪等各個環節，使病人從門診到出院後的隨訪均按照統一的程式化模式進行。
4。2 LSG日間手術醫療質量與安全評估指標
醫療質量與安全評估是實施醫療質量與安全管理的有效手段，可及時發現和解決問題，保障LSG日間手術安全並實現醫療質量與安全的持續改進。可採用的指標包括日間手術床位比例、使用率、平均入院等待時間、術前麻醉評估核准實施率、手術爽約率、當日取消手術率、手術和麻醉不良事件發生率、腹腔鏡中轉開腹率、轉常規病房率、非計劃再入院率和非計劃再手術率、急診就診率、術後30d內病死率、併發症發生率、病人滿意度、手術費用等
［6，19，49］
。
4。3 應急預案
醫院應建立應急預案，對LSG日間手術病人住院期間及出院後可能發生的緊急狀況進行充分的準備，以保證手術的安全。
住院期間應急預案：術後病人發生手術部位或全身異常情況時應及時通知手術小組檢視評估病情，進行處理，必要時彙報日間手術中心負責人進行協調。若48小時內病情不允許出院，應及時轉入常規入院。
出院後應急預案：病人離院前應告知緊急聯絡方式，並保證聯絡的暢通。若病人出現不適症狀或併發症，可指導病人進行簡單處理，必要時急診再入院。同時報告日間手術組參與處理
［19，49］
。
4。4 病歷管理
LSG日間手術在24h內需完成入院、術前談話簽字、麻醉手術、復甦，觀察等記錄，術後48h內完成出院手續。在保障醫療文書質量前提下應儘可能簡化醫療文書的書寫工作，可使用表格病歷，既便於醫師實際操作，又有助於病歷書寫的標準化和質量控制。可參照《住院病歷書寫基本規範》，由醫院相關職能部門聯合設計表格式日間手術病歷，並納入醫院病歷質量管理
［19，49］。
總之，日間手術作為一種高效的醫療服務模式正在國內外獲得迅速的發展。LSG作為最常實施的一種MBS術式，LSG日間手術的發展空間巨大。但對醫療機構及醫生也提出了更高的要求，嚴格准入資質、入院前MDT評估、ERABS技術的應用、規範的手術操作與嚴格、及時的術後與出院後隨訪是保證日間LSG成功開展的關鍵。隨著LSG日間手術在我國的進一步完善以及更多高質量臨床研究的發表，本共識還將及時修訂，以更好地指導與幫助和LSG日間手術的開展。
