在心內科會經常碰到患者因“不明原因”暈倒前來就診。由於暈厥的病因有多種，有部分患者經過系統的全身檢查仍不能確定暈厥的病因，因此心內科醫生常把不能確診原因的暈厥稱為“懸案”。
什麼是暈厥？
暈厥，就是各種原因導致大腦一過性供血不足而出現的短暫意識喪失。
昏迷是患者不能自主恢復意識，送至急診後經過搶救才能恢復神志；而暈厥是患者一過性意識喪失，數秒或數分鐘後能自行恢復意識及神志。但對暈厥發生一無所知。周圍或旁觀者告訴他才知道暈倒了。
儘管暈厥的患者能自行恢復意識，但“暈厥”也是急診或心內科醫生要高度重視的疾病。因為暈厥發生時患者意識喪失，摔倒時會導致頭顱或身體其它部位外傷，嚴重時也會致死。
暈厥常見原因有哪些？
01
“暈厥”常見的原因有心源性暈厥。
心源性暈厥即心臟由於心跳過緩、過快，心肌缺血或心臟射血受阻所導致的一過性大腦缺血，引起暈厥。
常見的器質性心臟病有瓣膜病，如風溼性或老年退變性二尖瓣狹窄或關閉不全、主動脈瓣狹窄或關閉不全、肥厚性梗阻性心肌病、心房粘液瘤等。
快速性或緩慢性心律失常也是常見的原因
，快速性心律失常如陣發性心動過速、房顫、房撲、室速或室顫，緩慢性心律失常如顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、高度房室傳導阻滯等均會引起腦供血不足，引起暈厥。冠狀動脈粥樣硬化所致冠脈狹窄引起心絞痛發作也是常見的暈厥原因。
02
除了心臟原因，腦血管疾病也會導致暈厥。
這種情況多為突然發生的腦幹供血不足所致，因腦幹網狀結構上行啟用系統缺血而不能維持正常的意識狀態，應稱為短暫性腦缺血發作。與腦梗塞或腦出血所導致的昏迷有所不同。
另外，暈厥與癲癇發作也有所不同，癲癇俗稱“羊角風”或“羊癲風”，是大腦神經元突發性異常放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。兒童多見，以突發意識喪失及全身強直和抽搐為主要特徵，常伴有舌頭咬傷及大小便失禁。
03
除了心臟、腦血管疾病外，自主神經調節失常，血管舒縮障礙導致神經源性條件反射也是部分暈厥發生的原因。
例如有的患者夜間起來小便或排便時出現的暈厥就是由於神經反射所致迷走神經張力增高所致心率減慢、血壓下降引起暈厥。
部分年輕暈厥患者，尤其年輕女性，常常無器質性心臟病，但在立位或坐位起立時突然發生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺下降，噁心、嘔吐、大汗、站立不穩等先兆症狀，稱之為血管迷走性暈厥，也是由於心室內壓力感受器異常，導致反射性地引起交感神經興奮性增加和副交感神經活動減弱，從而出現心率下降、血壓下降或心率和血壓同時下降引起暈厥。
04
低血壓、低血糖以及貧血患者也會出現暈厥。
低血壓常見於老年患者，由於血壓調節功能減退，從平臥位突然站立時收縮壓下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg；低血糖或貧血所致暈厥的患者一般有糖尿病、貧血病史，低血糖、貧血糾正後症狀能迅速緩解。
暈厥如何診斷？
暈厥的診斷，除了需要完善常規生化檢查、心電圖、頭顱CT或MRI、心超、動態心電圖檢查之外，有時還需要行冠脈CTA或造影、頭頸部CTA或造影、肺動脈CTA檢查、直立傾斜實驗等特殊檢查協助診斷。
在多年的臨床實踐中，也會出現病因比較少見的案例。
有一位60歲男性患者，因不明原因暈厥10年就診。該患者既往有高血壓病史，但平時血壓控制良好。但10年來多次於快速騎車、追趕公交車時發生一過性暈厥，數秒鐘後能自行恢復。
經過生化檢查、心電圖、心臟彩超、動態心電圖、頭顱MRA、肺動脈CTA等檢查後依次排除了心臟瓣膜病、心肌病、腦血管疾病等病因。
進一步行冠脈CTA發現患者系先天性冠脈發育異常，由於右冠脈動脈走行於主動脈、肺動脈之間，當患者於緊急狀態下過度勞累時會引起血壓增高，從而大動脈會擠壓右冠脈，導致心肌缺血引起暈厥。
根據此病因，建議該患者遇事不急、避免急性勞累所致一過性血壓增高，在之後隨訪期患者聽從醫囑後，加強上述注意後未再出現暈厥症狀。
因此，對於暈厥，由於病因各異，且目前醫學檢查手段的侷限性，也有少部分患者經過一系列全身檢查，始終找不到暈厥發生的原因，給心血管醫生留下了縈繞心頭的“懸案”！
