正確評估血小板狀態的三個方法[GINA FM]

耳機戴好了麼

今天給大家帶來的這節課

《

正確評估血小板狀態的三個方法

》

我們一起來聽

今天想跟你聊聊血小板

先提個問題，做血塗片的時候

我們如何評估血小板呢

這個時候要注意數量、大小、形狀

只有正確評估的血小板的狀態

才能正確讀出血塗片

#血小板#

關於檢驗你不知道的那些事兒。

大家好我是張鑫

歡迎來到《一起學檢驗》

讓我們敲開神秘的檢驗之門吧

血常規的內容很多

體系較為龐大、希望大家能夠常複習鞏固記憶

這將有助於實操

今天這一講我們首先來學習下血小板評估

血小板的評估要點是數量、大小、形狀

血小板形態學

先來說一說血小板形態學。

血小板是血液中體積最小的成分

它由骨髓的巨核細胞的胞漿內分裂而來，沒有細胞核，只含有少量遺傳物質

由少量至大量紅色或紫色顆粒組成

外形呈圓形或者橢圓形（圖1）。採血時間延長或是製備血塗片時經常會導致血小板活化，尤其是貓的血小板特別容易活化。

圖1。黑色箭頭所指處為血小板，藍色箭頭所指處為聚集的大巨型血小板。瑞氏吉姆薩染色。

1。活化的血小板

活化的血小板，其顆粒濃縮，向外伸出觸手，胞漿內顆粒減少或完全消失（圖2）。

活化的血小板相互聚集，形成大血小板，單個的血小板直徑大於5微米則稱之為巨型血小板（圖1）。

正常貓的血塗片中會偶爾見到巨型血小板。

貓凝血較快，有時在血塗片片尾會看到聚集在一起的大的血小板團塊。圖3是血小板聚集，這會導致人工和機器的血小板計數假性降低。

在犬的血塗片中見到大量巨型血小板則提示血小板生成增加和骨髓增生異常。

某些品種的犬，如查理士王犬，會出現先天性的巨型血小板性血小板減少症。這種犬先天血小板數量很低，但是血小板都很大，血小板的壓積跟正常動物一樣，而且血小板功能是正常的，不會出現凝血異常。

圖2。活化的血小板。

可見向外伸出的偽足，胞漿顆粒消失。瑞氏吉姆薩染色。

圖3。血塗片尾部聚集的血小板。瑞氏吉姆薩染色

2。血小板的數量評估

血小板的數量評估很重要，因為我們都知道血小板是凝血過程中非常重要的成分，血小板的數量及功能都會影響凝血功能。

出現血小板減少症，動物可能不會表現凝血障礙或是出血傾向。所以一定要看血塗片，鏡下評估血小板。

正常犬貓血小板數量為每個油鏡視野10-30個。同樣，血小板數量的評估也是要在單層細胞區域進行的。

當血球儀的血小板數值較低或是懷疑血小板減少症時，要先觀察血塗片的片尾有無大量血小板聚集。如果沒有大量血小板聚集則至少取10個油鏡視野，將平均油鏡視野血小板數乘以15000-20000得出血小板絕對值，單位微升。

血小板數100K-200K/μl算輕度血小板減少，少於100K/μl算中度和重度減少。在其它凝血成分及功能都正常的情況下，血小板數量低於25K-50K/μl時，才會表現出症狀。

如果確定為血小板減少症

那麼需要考慮以下三種原因：

血小板生成減少

藥物、毒物，免疫介導性血小板和/或巨核細胞破壞和骨髓腫瘤都會導致血小板生成減少。

2.血小板丟失或消耗

其原因是大出血和彌散性血管內凝血（DIC）

3.血小板扣留

這個主要由脾臟功能亢進造成。

平均每油鏡視野血小板個數大於35個或者血小板數超過700K/μl則算血小板增多。

血小板增多最常見原因是生理性因素，通常血小板數不超過1000K/μl。生理性因素主要包括炎症、缺鐵性貧血（犬）、慢性失血以及血小板減少症的恢復期。

血小板數超過1000K/μl則考慮急性巨核細胞性白血病和血小板增多症。

血小板寄生蟲

血小板寄生蟲，扁平無形體。扁平無形體是一種以蜱蟲為媒介的寄生蟲。寄生在血小板內，外觀呈藍黑色斑點，常呈簇存在（圖4）

扁平無形體感染會導致血小板減少，如果鏡下看見該寄生蟲可以確診。同時建議篩查其他蜱傳播的病原微生物。

圖4。扁平無形體（圖中黑色箭頭所指處）

圖來自於：

Atlas of canine and feline peripheral blood smear，第232頁，圖4-8

#紅細胞指標解讀#

接下來我們學習下紅細胞指標解讀。

跟紅細胞相關的指標有很多，包括：紅細胞總數（RBC）、血紅蛋白（HGB）、紅細胞壓積（HCT）、平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細胞分佈寬度（RDW）、網織紅細胞計數/百分比（RETIC/RETIC%）、網織血紅蛋白（RETIC-HGB）。

這些指標其實都是幫助我們判斷動物是否有無貧血以及貧血的型別。

這些指標是怎麼得到的？是不是都有臨床意義呢？下面我來一一解答。

首先是紅細胞總數（RBC）、血紅蛋白（HGB）、紅細胞壓積（HCT）這三個。

它們三個都是直接反應動物是否貧血的指標。因為血紅蛋白全部都在紅細胞內，所以當紅細胞總數（RBC）改變時，剩下兩個指標通常也會一同改變。

紅細胞總數（RBC）單位是

1012

。因為單位的緣故，紅細胞總數（RBC）會受到脫水的影響，動物脫水時會導致紅細胞總數（RBC）假性升高。

紅細胞總數（RBC）是透過血球儀計數直接得到的，一般的血球儀所使用的計數方法是阻抗法。原理是紅細胞經過計數孔時會使計數孔的電阻升高，引起瞬間電壓變化形成脈衝訊號並記錄下來。

這種方法受到諸多影響，如細胞迴流、多個紅細胞同時經過計數孔等，會導致數值不準確。

有些高階血球儀使用層流聚焦電阻抗法，使紅細胞排成一條線勻速透過計數孔，可以大大提高紅細胞總數（RBC）的準確性。無論何種方法都會受到紅細胞凝集的影響。

血紅蛋白（HGB）的單位是g/dl，也是一個檢測值。

脂血癥、海因茨小體等會使其假性升高。

血紅蛋白（HGB）可以輔助區分溶血和出血。

溶血時血紅蛋白仍留在血管內，因此不會下降，而出血時血紅蛋白流出體外，會導致數值降低。

紅細胞壓積（HCT）反映的是紅細胞體積佔全血的體積的比。另一個更容易跟紅細胞壓積（HCT）混淆的是紅細胞比容（PCV），這兩個指標都是反映紅細胞佔全血中的比例。

只不過紅細胞比容（PCV）是透過紅細胞沉澱後得出來的，紅細胞壓積（HCT）是血球儀計算出來的。

紅細胞壓積（HCT）=紅細胞總數（RBC）×平均紅細胞體積（MCV），平均紅細胞體積（MCV）下面會講到。

所以，紅細胞凝集時，會導致紅細胞總數（RBC）假性降低，從而影響紅細胞壓積（HCT），而紅細胞比容（PCV）則不會受到凝集影響。

接下來是平均紅細胞體積（MCV）單位是飛昇（fL）。

它同樣是個檢測值，血球儀所測的平均紅細胞體積（MCV）比較準確，機器或者人為干擾因素比較少。

只有紅細胞凝集或是持續的低鈉血癥時會導致平均紅細胞體積（MCV）假性升高。

平均紅細胞體積（MCV）反映的是平均紅細胞體積大小，

注意是平均

。所以，要有很多大或者小紅細胞出現才會使平均紅細胞體積（MCV）超過或低於正常值。

網織紅細胞要比成熟的紅細胞大，因此平均紅細胞體積（MCV）升高通常提示再生性貧血即網織紅細胞增多。

但是這一指標敏感性不高，再生性貧血的動物通常需要一週以上的時間才會出現平均紅細胞體積（MCV）升高超過正常值上限。

所以很多再生性貧血的動物可能看不到平均紅細胞體積（MCV）超過正常值上限。

有些品種的犬如迷你泰迪和玩具泰迪，它們紅細胞天生較大。對於貓來說，葉酸缺乏、貓白血病（FeLV）病毒感染導致的非再生性貧血和甲亢也會使平均紅細胞體積（MCV）升高。

平均紅細胞體積（MCV）降低時提示小紅細胞增多

柴犬、秋田等品種天生紅細胞較小

需要注意

平均紅細胞體積（MCV）和紅細胞總數（RBC）、紅細胞壓積（HCT）、血紅蛋白（HGB）一起降低時提示小紅細胞性貧血，見於免疫介導性溶血性貧血（IMHA）、缺鐵性貧血和門靜脈短路等。

IMHA

導致大量球形紅細胞的形成，因而使平均紅細胞體積（MCV）降低。

門靜脈短路會造成鐵吸收障礙，因而會造成缺鐵性貧血。那缺鐵性貧血為什麼會導致平均紅細胞體積（MCV）降低呢？這個問題當作課後思考題，大家可以查閱文獻，答案我在下節課公佈。

氯黴素、羥嗪和鉛等可以干擾亞鐵血紅素的合成，從而有可能會導致小紅細胞的形成以及鐵質沉積。

對於成年動物來說，小紅細胞性缺鐵性貧血通常都與長期慢性出血有關。另一個跟它相似的是紅細胞分佈寬度（RDW），紅細胞分佈寬度是紅細胞體積的標準差，臨床使用不多，瞭解即可。

下面要說的是兩個，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）和平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）。這兩個也是最容易傻傻分不清的。

平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）是紅細胞內的血紅蛋白濃度，它反映紅細胞內血紅蛋白多少，也就是紅細胞是正色素性還是低色素性。

平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）是個計算值。平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）=血紅蛋白（HGB）/紅細胞壓積（HCT），又因為紅細胞壓積=紅細胞總數（RBC）×平均紅細胞體積（MCV）。所以平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）也＝血紅蛋白（HGB）/紅細胞總數（RBC）/平均紅細胞體積（MCV）。

平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）升高通常都是人為異常。脂血癥、海因茨小體、溶血或者紅細胞凝集時會導致平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）假性升高。

平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）降低見於再生性貧血，因為再生性貧血時會有大量幼稚的網織紅細胞釋放到血液中。

幼稚的網織紅細胞血紅蛋白合成還不完全，因此會導致平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）降低。同理，缺鐵性貧血的動物沒有足夠的鐵合成血紅蛋白，也會導致平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）降低。

平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）單位是皮克（pg），這也是計算出來的。

平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）=血紅蛋白（HGB）/紅細胞總數（RBC），臨床意義不大，大家瞭解一下即可。

RETIC是網織紅細胞計數，判斷再生性貧血還是非再生性貧血的重要指標，前面講網織紅細胞時已經詳細講過了。再生性貧血時RETIC顯著增高，相反則無變化或降低。

所以，簡單的總結一下：

在那麼多紅細胞指標中，

紅細胞總數（RBC）、紅細胞壓積（HCT）、血紅蛋白（HGB）、平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）和RETIC更重要。

紅細胞總數（RBC）、紅細胞壓積（HCT）、血紅蛋白（HGB）降低提示貧血，伴隨平均紅細胞體積（MCV）降低時提示小細胞性貧血。

RETIC

升高、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）降低時提示再生性貧血。